Yardımcı Sağlık Personeli Becayiş

1. Hemodiyaliz (veya hemofiltrasyon, hemodiyafiltrasyon)
2. SAPD (veya aralıklı peritoneal diyaliz, devamlı periyodik peritoneal diyaliz)
3. Böbrek transplantasyonu (canlı veya kadavra – pankreas veya hücre transplantasyonu ile birlikte veya yalnız)

Hemodiyaliz:

Metabolik kontrol, Hemodiyalizin başlangıcında özellikle insulin bağımlı diyabetik hastalarda insulin direnci düzeleceğinden, insulin gereksinimi azalabilir veya ortadan kalkabilir. Anoreksinin düzelmesi ile birlikte oral alımın artması sonucu diğer hastalarda insulin gereksinimi artar.Hiperglisemi aşırı susuzluk hissi ve su alımını arttırarak hipervolemiye, ayrıca osmotik nedenlerle hücre içi suyun ve K+’un ekstraselüler kompartmana geçmesine   neden olacağından, kan şekerinin regülasyonu önemlidir.

Malnutrisyon, anoreksi ve daha önceden uygulanmakta olan diyet alışkanlığının devam etmesi, mortalitede önemli bir belirleyici olan malnutrisyona neden olabilir.

İntradiyalitik veya interdiyalitik kan basıncı, Diyaliz uygulanan diyabetik hastalar, diyabetik olmayanlara göre daha hipertansiftir. Hipertansiyon, volüm artışına bağlıdır. Diyaliz uygulaması sırasında sıklıkla hipotansif ataklar gösterdiklerinden, kuru ağırlığa ulaşmak da güç olmaktadır. Hipotansiyonun nedeni, otonomik nöropati ve ultrafiltrasyona bağlı sol ventrikül basıncının ani azalması ile kardiyak atım volümünün azalmasıdır.İntradiyalitik hipotansiyon, kardiyak ölüm riskini arttırmaktadır. Yavaş, uzun süreli diyaliz, hemen diyaliz öncesi antihipertansiflerin kesilmesi ve aneminin düzeltilmesi şeklinde önleyici önlemler alınmalıdır.

Kardiyovasküler olaylar, Diyabetik hastalarda diyaliz uygulaması sırasında iskemik kalp hastalığı riski çok artmaktadır. Mikroanjiyopati, kardiyomiyosit metabolizmasındaki bozukluk ve bölgesel otonom denervasyon, koroner okluziv olaylara ek faktörlerdir. Nöropati nedeni ile hastalar angina tanımlamıyabilir.Eforlu EKG ve thallium sintigrafi zayıf belirleyiciler olduğundan, şüpheli olgularda koroner anjiyografi yapılmalıdır. Girişimsel uygulamalardan,  PTCA’ nın 1 yıl içinde oklüzyona uğrama insidansı yüksek olduğundan (>%70), koroner bypass uygulamaları öncelikle tercih edilmelidir.

Diyabetik nefropatili ve KKH olan hastalarda girişimsel uygulamalar:

Kronik diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda internal mamarian greft ile koroner arter bypass yapılanlarda kardiyak ölüm oranı daha düşük olmaktadır.PTCA  ile karşılaştırıldığında relative risk(RR) 0.68 dir.

Dislipidemi, diyaliz uygulanan diyabetik hastalarda en önemli kardiyak ölüm beirleyicilerindendir. Statinler, primer ve sekonder önlemlerde etkili olmaktadır. KKH veya şüphesi olan hastalarda mutlaka kullanılmalıdır.

SAPD:

Özellikle göz komplikasyonu olan hastalarda heparinsiz uygulama nedeni ile öncelikle tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Son dönem böbrek yetmezliği gelişen diyabetik hastalarda, ciddi arteryel ve venöz (özellikle obez Tip 2 diyabetik hastalar) patolojiler nedeni ile AV internal fistül ve yapay greft uygulamalarında sorun olduğundan, SAPD uygulanması gerekmektedir. SAPD’nin bir diğer avantajı, yavaş sıvı çekimi ve intradiyalitik hipotansiyonun olmamasıdır. İntraperitoneal insulin verilmesi, fizyolojik intraportal insulin sekresyonunu taklid edeceğinden,avantaj sağlamaktadır. Ancak , peritoneal kaviteden insulin absorbsiyonu, bireysel farklılıklar göstermekte ve bazan değişimler sırasında hipoglisemik ataklar olmaktadır. Glukoz içerikli solüsyonlara bağlı pozitif enerji dengesi ve kilo artışı sorunu, özellikle Tip2 diyabetik hastalarda  tam çözümlenememiştir. Lipid metabolizması üzerindeki olumsuz etkileri de gözönüne alınmalıdır.  

Böbrek Transplantasyonu:

Son dönem böbrek yetmezliği gelişmiş Tip1 diyabetik hastalarda en uygun tedavi seçeneği transplantasyondur(Tx). Yapılan tüm çalışmalarda, hemodiyaliz ile karşılaştırıldığı zaman, hasta sağ kalımı ve yaşam kalitesi yönünden transplantasyon çok başarılı görülmektedir. Bazı çalışmalarda, yalnız canlı donör böbrek Tx (KTx)yapılan hastalarda, hasta sağ kalımı, kadavra böbrek+pankreas Tx (SPKTx) ve kadavra böbrek+adacık hücre Tx (SKITx) yapılanlardan daha başarılı görülmektedir. Burada pankreas Tx’un getirdiği komplikasyonlar etkili olmaktadır. Başarılı olan SPKTx da hasta ve böbrek greft sağ kalımında, glisemik kontrolün tam sağlanmış olmasından dolayı, diyabetik komplikasyonların önlenmesi , prognozu çok daha olumlu etkilemektedir. SPKTx yapılan diyabetik hastaların sonuçları, diyabetik olmayan böbrek yetmezlikli ve Tx yapılan hastalardan farklı bulunmamaktadır.

Son dönem böbrek yetmezliği olan Tip2 diyabetik hastalarda, diyabetik  ekstrarenal organ komplikasyonları çok belirgin olduğundan (özellikle kardiyovasküler, serebrovasküler, nöropati,….), Tx kontrendikasyonları yönünden çok iyi değerlendirilmeleri gerekmektedir.