Yardımcı Sağlık Personeli Becayiş

PERİNATAL TRAVMANIN AZALTILMASI

Perinatal bakım NPEU’nun en önemli araştırma konularından birisi oldu. Örneğin rutin ve sınırlı epistonomy ile ilgili araştırma bu birim tarafından yönetildi. 1990’ların başında yeni bir araştırma gündemi geliştirildi. Araştırmayı geliştiren ebelik bölümü öğrencisi Esther Floud’tu. Esther perinatal bakım ile ilgili bilgi almak için NPEU’ya başvurduğunda bir üniversite öğrencisiydi. O doğumun ikinci aşamasının sonunda ebeler tarafından kullanılan çok çeşitli perinal bakımların olduğunu gözledi ve bu alanda araştırmalar yapmaya karar verdi. Genel sağlık bakım hizmetlerinde olduğu gibi bu uygulamalarda da karmaşa ve çelişki yaygındı. Gebelik bakımındaki bu durum kadınlar arasındaki memnuniyetsizliğin kaynağı olabilirdi dahası standartların altında ve gereksiz uygulamaların sebebi olabilirdi. Esther’in gözlediği  çelişki ebenin doğumun ikinci aşamasında eliyle gebeye yaptığı  şeydi.  Bazı ebeler stajyer ebelere gebenin perinasına el ile baskı yapmasını ve diğer eliyle bebeğin kafasının ortaya çıkması için yardımcı olması konusunda talimatlar veriyordu. Ayrıca bebeğin kafası doğduğunda bebeğin vücudunun da çıkması için annenin vajinasının desteklenerek doğuma yardım edilmesi konusunda stajyer ebelere tavsiyeler veriliyordu. Diğer ebeler ise kesinlikle bu tür dışarıdan bir müdahaleyi onaylamamaktaydı. Annenin vajinasına, bebeğin kafasına veya vücuduna kesinlikle dokunulmamalıydı. Diğer taraftan üçüncü bir grup ebe ise bu iki fikrin karışımını savunuyordu. Onlara göre bebeğin kafası hiçbir müdahale olmadan çıkmalı daha sonra ise doğumun geri kalanına ebeyi ve anneyi destekleyerek yardımcı olunmalıydı. Başka bir seçenek ise bebeğin kafasına yumuşak dokunuşların uygulanmasıydı fakat kesinlikle bebeğin kafasına yada vücuduna yada annenin perine bölgesine normal dokunuşların yapılmamasıydı. Esther kendi gözlemlerini yayınladıktan sonra NPEU araştırmacıları sonuçların daha sistematik ve daha güvenilir uygulamalar olup olmadığını belirlemek amacıyla bu araştırmayı sürdürdü. Sonuç olarak doğumu desteklemek için annenin perine bölgesine yada bebeğe müdahale edilmesinin daha etkili bir sonuç elde edip edemeyeceğine dair bir kanıya varılamadı.

Genel bakım durumunda güvenilir delillerin yokluğu daha geniş ölçekte araştırmaların ihtiyacını ortaya çıkardı ve bu yüzden NPEU RCT araştırma takımını oluşturdu.

Ellerin kullanımı yada kullanılmaması(HOOP). Bu araştırma ellerin kullanılmadığı metotla  kullanıldığı metodun doğumdan on gün sonra ortaya çıkan ağrıların karşılaştırılmasıdır. HOOP araştırmasında 1994-1996 yılları arasında İngiltere’nin güneyinde ebelerin doğumda görev aldığı 5500 kadını incelemiştir. Doğumdan on gün sonra kadınların ilk yirmi dört saatte hissettiği ağrı en sık rastlanan şikayet olmuştur. Bu belirtinin seçilmesinin sebebi doğum sonrası ağrıların perineal travmanın ciddiyeti ve bölgesinden daha önemli olan bir sonuç olmasıdır. peri nal travmalarla ilgili en fazla bilgi doğumlara katılan ebelerden elde edilmiştir.  Doğumdan sonra ağrı hisseden 5316 kadının 910 tanesi (%34.1) elle yardım almadan, 823 tanesi (%31.1) elle yardım alarak doğum yapmıştır, aralarındaki fark %3’tür. Perineal travmanın ciddiyeti ve bölgesiyle ilgili durumlarda ise iki grup arasında bir fark bulunamamıştır. İstatistiksel olarak belirgin farklar ikincil sonuçlarda görülmüştür.  Epistonomy ve plesentanın elle boşaltımı. Epistonomy oranı elle müdahale edilmeyen durumda daha düşüktür fakat plesentanın elle boşaltımı ise aynı grupta diğerine oranla daha yüksektir. Özel olarak hazırlanmış bir form çalışmada yer alan kadınlara doldurmaları için gönderildi. Sonuçların yazımı süresinde sonuçlar ebelerle ve işbirliği yapılan kurumlarla tartışıldı. 9 ay sonra sonuçlar British journal of obstedrics and gynaecology dergisinde yayınlandı. Sonuçların yaygınlaştırılmasının ikinci aşaması ebeler tarafından çalıştıkları kurumlarda yapıldı. İlk sonuçların değerlendirilmesi şu şekilde bildirildi

Ağrıda azalma ellerin kullanıldığı doğumlarda belirgindi. Potansiyel olarak etkilenen pek çok kadında fark gözlendi. Fark daha çok 10. günden sonraki hafif ağrılarla ilgiliydi. Doğumdan sonraki 3. ayda ağrı ve diğer sonuçlar iki grubun arsında farklı değildi. Yine de ünitenin ellerin kullanılmadığı durumu tavsiye etmesi çok zordu. Özellikle 3. donem bakımında eller kullanılmazsa ebelik eğitim sistemi farklı teknikleri öğretmek zorundadır. Şu anda ellerini kullanan ebeler daha uygun kabiliyetleri geliştirmek için yardım almalıdır. Tüm sonuçlar bir araya getirildiğinde hangi yöntemin seçileceğine karar vermek için deliller toplanmasının gerekliliği acıktır.

HOOP araştırma sonuçlarının pratikte nasıl kullanılması gerektiğine yada kullanılıp kullanılmadığına dair resmi bir değerlendirme yapmamıştır. Fakat birinci makalede belirtilen sonuçların ve çalışmaların bu değer olup olmadığı hakkında hala bazı tartışmalar vardır. Örneğin çalışmanın kendisi zaten seconder bir etkiyi araştırdığı için bazı türleri eleştirilmiştir. Çünkü insanların elleriyle  yaptıkları  şey doğum surecinde elle yapılan müdahaleyi kolaylaştıracak pozisyonun kadına aldırılmasının sonucu olarak düşünülebilir. Bireysel ve soyut bir şeyi ölçmeye çalışmanın uygunluğu hala sorgulanmaktadır ve peri nal ağrıda bildirilenlerin farklılığı uygulayıcıları bir tekniği kullanmaya ikna etmek konusunda yetersiz kalabilir. Buna ilaveten bazı uygulamalarda ebeler diğer teknikleri kullanmaya alışkın olmayabilirler veya her iki tekniği kullanmaya da  alışkın olmayabilirler. Bu değerlerin bizim klinik uygulamalarımızda muhakeme edilmesi bu yüzden kesin sonuç vermeyebilir. Bu eleştirilerin ortaya koyduğu konular önemlidir. Bir klinik araştırma ne kadar iyi yönetilirse yönetilsin eğer sonuçlar anlamlı ve kullanılabilir değilse araştırma çokta belirgin değildir.

HOOP çalışmaları yaygın ebelik uygulamalarını değerlendiren en büyük RCT çalışmasıdır ve hala İngiltere ebelik bakım literatüründe ellerin kullanıldığı ve kullanılmadığı durumlarla ilgili kullanılabilir en iyi delileri sağlayan çalışmadır. Ağrının  ölçülemeyeceğine dair tartışmalar olmasına rağmen ,çalışmaya çok fazla kadını dahil edilmesi doğuma müdahalenin ağrı gibi etkilerini tahmin etmek mümkün olabilir.  Analız edilen ve bildirilen ölçümler her bir bireyin ağrı derece değildir, tersine bir yöntemin kullanıldığı kadınlar ile diğer yontemın kullanıldığı kadınların gruplarının ağrı farklarının arasındaki farktır. HOOP elle müdahale edilerek veya edilmeyerek doğum yapan kadınların verilerini değerlendirmeye başladı ve bu yüzden bireysel verilerin sonuçlarını tahmin etmedi. Özel uygulama lafları düşünüldüğünde araştırma sonuçlarının gözden geçirilmesindeki en büyük zorluklardan bir tanesi ebelerin kişisel eğilimlerinin sahip oldukları bilgiye ne kadar etki ettiğini hesaba katabilmektir. HOOP araştırma sonuçları açık bir şekilde ellerin kullanıldığı yada kullanılmadığı durumların birisi onaylamaz ve bu sebeple uygulayıcılara sahip oldukları bilgileri eleştirel bakarak tedbirli bir şekilde kullanmalarını tavsiye eder.

Gebelik bakımının pek çok açıları şu şekilde değerlendirip sınıflandırılabilir:”tecrübe edilmiş uygulamaların açık delilleri ile ortay çıkan etkilikleri (örneğin perineal travma tedavisinde absorbe edilemeyen dikişlerin yerine absorbe edilebilen dikişlerin kullanılması) ve dikişleri de etkisiz yada zararlı bakım türleri olarak adlandırılır. (Örneğin doğum için sıradan yada  rutin  epistonomi) Ellerin kullanıldığı yada kullanılmadığı bakanların arasındaki fark kesin bir şekilde birbirinden ayrılamaz ve sonuçlar şu kategoriler altında değerlendirilebilir . Örneğin ellerin kullanıldığı durumdaki bakımların tercihi daha muhtemel görünmesine rağmen yerleşik randomıze bir değerlendirmesi yoktur.