Yardımcı Sağlık Personeli Becayiş

Tedaviye yaklaşım hastanın bulunduğu evreye göre değişiklik gösterir. Her evrede yukarıda belirtilen risk faktörleri olabildiğince ortadan kaldırılmalı, hastaların kan şekeri tam regüle olmalıdır. Yeterli glisemik kontrolde 5 yıllık  mortalite oranı %21.8 olduğu halde, kötü glisemik kontrolde %75.8 dir. Hastaların eğitimi ve bilgilendirilmesi önceliklidir. Kan şekeri regülasyonunun ve AGE oluşumunun göstergesi olarak HbA1c kullanılabilir ve düzeyinin 7’nin altında olması istenilir. Hemodiyaliz uygulanan diyabetik hastalarda 5 yıllık hasta sürvi, HbA1c <7 olanlarda %31.7, >7 olanlarda %12 olarak bulunmuştur. Kontrol altına alınması istenilen en önemli durum intraglomerüler ve sistemik kan  basınç artışıdır. Diyabetik hastalardaki ideal sistemik kan basıncı 120/70 mmHg dır. Nabız basıncı kardiyovasküler ölümlerde önemli bir belirleyici olduğundan, diyastolik kan basıncı çok düşük olanlarda, sistolik kan basıncı düşüklük oranı daha yumuşatılabilir. Tip1 DM hastalarında hipertansiyon, mikroalbuminüri ile birlikte ortaya çıkarken, Tip2 DM hastalarının 2/3 sinde diyabet tanısı konulduğu zaman hipertansiyon vardır. Diyabetik nefropati, RAS, ateroskleroz, hipertansiyonu daha belirgin duruma getirmektedir.Tip1 diyabetik hastalarda hipertansiyonun ortaya çıkması, diyabetik nefropatinin geliştiğinin göstergesidir. Kan basıncı normal olan hastalarda, hipertansiyonun oluşacağını gösteren bulgular; gece kan basıncının %15 ten fazla düşüşü ve eforde kan basıncının belirgin yükselişidir. Tip2 diyabetik hastalarda, öyküsü olmasa dahi, kardiyovasküler ölüm riski fazladır. Son dönem böbrek yetmezliği ve diyaliz tedavisinde olan hastalarda bu oran çok fazla artmaktadır. Bu nedenle aterosklerozda önemli olan LDL düzeyi <100 mg/dl olmalıdır. Bazı uygulayıcılar statinleri profilaktik olarak da kullanmaktadırlar. Dislipidemi, diyabetik nefropatinin progresyonunu da hızlandırır.  Uygun antihipertansif tedavi Tip 1 DM’lu hastalarda, aşikar nefropati geliştikten 16 yıl sonra, mortalitede %94 ten %45’e, diyaliz ve transplantasyon gereksiniminde %73’ten %31’e azaltma ile ortalama yaşam süresini belirgin olarak arttırmaktadır.

Diyabetik nefropatisi olan hastalarda GFR 30 ml/dak düzeyine geldikten sonra, hastaları izleyen primer doktorun nefrolog olması gerekmektedir.

Erken dönemde (mikroalbuminüri), protein alımı 1 gr/kg/gün düzeyinde olmalı, hipertansiyon varsa öncelikli olarak ACE-i veya AT1 reseptör blokerleri ile kontrol altına alınmalıdır.Hipervolemi, çok sıkı olmayan tuz kısıtlaması ve gerekirse düşük doz diüretikler ile önlenmelidir..  Tuz kısıtlaması ACE-i ve AT1 reseptör blokerlerinin, antihipertansif ve antiproliferatif etkilerini arttırmaktadır.  Hipertansiyonu olmayan hastalarda ACE-i veya AT1 reseptör blokerleri profilaktik olarak organ koruma dozunda verilmelidir.

Diyabetik nefropatide ACE-i ile risk azalması(HOPE çalışması)

İleri dönemde, kan şekeri regülasyonunda, yaşamı tehdit edici laktik asidoza neden olacağından, renal fonksiyonu bozulmaya başlamış (s.Kr. >1.4 mg/dl) hastalarda metformin verilmemelidir. Ayrıca, iyotlu radyokontrast verilecek ve cerrahi girişim yapılacak hastalarda da metformin kesilmelidir. Protein kısıtlaması ≤ 0.8 gr/kg/gün olmalıdır.Protein kısıtlaması GFR deki düşüşü yavaşlatabilir. Hipertansiyon daha çok Na retansiyonuna bağlı olduğundan öncelikle tuz kısıtlaması yapılır. Sıkı Na kısıtlaması renin-anjiyotensin sistemini aktive edebilir. Cevap alınamaz ise loop diüretikleri(furosemid) düşük dozda kullanılabilir.Yüksek doz diüretik, kan şekeri regülasyonunu bozabileceği gibi, renin sistemini aktive ederek renal patolojiye de zarar verebilir.GFR azalmaya başladığından ACE-i ve AT1 Reseptör blokerleri kullanılırken dikkatli olunmalı ve böbrek fonksiyonları ve hiperpotasemi yakından izlenmelidir.Ayrıca hastalar hiporeninemik-hipoaldosteronizm ve renal arter stenozu yönünden de değerlendirilmelidir. b blokerler kullanılabilir,ancak hipoglisemik atakları maskelemeleri yönünden hastalar yakından izlenmelidir. Son UKPD çalışmasında kan basıncının kontrolünde b blokerlerin ACE-i’ne yakın düzeyde etkili olduğu gösterilmiştir.  Plazma norepinefrin konsantrasyonu, kardiyak ölümün ön belirleyicilerindendir. DOPPS çalışmasında, b bloker alan diyaliz hastalarında, almayanlara oranla kardiyak mortalite oranı %17 daha düşük bulunmuştur.   Non-dihidropridin Ca kanal blokerleri kullanılırken hastaların kan basıncı mutlak regüle olmalıdır (ideal kan basıncı 120/70 mmHg). Kan basıncı yüksek seyrederse intraglomerüler basınç belirgin artacağı için glomerüler patolojinin progresyonuna neden olabilir.

Nefrotik sendrom ve son dönem böbrek yetmezliği durumunda, protein kısıtlaması < 0.7 gr/kg/gün ile biraz daha fazla yapılır. Hastalarda negatif protein dengesi oluşturulmamalı ve böbreklerden kaybedilen protein miktarı diyette gözönüne alınmalıdır. Nefrotik sendrom ve kr.böbrek yetmezliği konservatif tedavisi uygulanır. Kontrolü güç olan hipertansiyonun tedavisinde kullanılabilecek antihipertansif ilaçlarda oldukça sınırlıdır. Böbrek yetmezliği, renal arter stenozu insidansının yüksekliği, konjestif kalp yetmezliği (renal hipoperfüzyon) ve hiperpotasemi sıklığı nedeni ile ACE-i, AT1 reseptör blokerleri, negatif inotrop etkili b blokerler ve Ca kanal blokerlerinin çoğunluğu kontrendike olabilir. Seçici Ca kanal blokerleri ve β blokerler verilebilir. Santral etkili antihipertansifler ve  a reseptör blokerleri kullanılabilir. a reseptör blokerlerinin kardiyak olumsuz etkileri gözönüne alınmalıdır. Renal arter stenozu saptanırsa stenozun düzeltilmesi hem böbrek fonksiyonu, hemde kan basıncı kontrolü için önemlidir. Böbrek fonksiyonunu  etkiliyebilecek ve olma olasılığı fazla olan bir diğer durum da nörojenik mesanedir. Devamlı mesane sondası gereksinimi olabilir.

Son dönem böbrek yetmezliği geliştiği zaman diyaliz uygulamalarına başlanılır.Erken diyaliz kriterleri geçerlidir.Böbrek transplantasyonu kontrendike değildir. Ancak ekstrarenal organ etkilenmelerinin çok iyi değerlendirilmesi gereklidir. Böbrek ve pankreas kombine organ transplantasyonu en uygun olanıdır.

Erken dönemlerde , kan şekerini kontrolde güçlük oluyorsa (özellikle Tip-1 D.Mellitus) komplikasyonların gelişmesine fırsat vermeden veya, komplikasyonların gelişmeye başladığı erken dönemde pankreas transplantasyonu tartışılmalı ve gerekirse uygulanmalıdır.

Patogenezde önemli olan AGE’lerin biyolojik etkilerini ortadan kaldırmak için klinik  çalışmalar devam etmektedir. AGE’lerin reaktif prekürsörlerine bağlanarak bunları inaktif hale getiren aminoguanidin gibi yeni ilaçlar, diyabetik renal komplikasyonların tedavisinde yararlı olabilir. Aminoguanidin, alfa,beta-dikarbonil bileşikleri(metilglioksal, glioksal) ile hızla reaksiyona girerek AGE oluşumunu önler. Aminoguanidinin yan etkileri fazla olmaktadır. Son zamanlarda rekombinan AGE reseptör antagonistlerine yönelik araştırmalar devam etmekte ve tedavide etkili olabileceği ileri sürülmektedir.

Anti- TGF-β monoklonal antikorları ile  TGF-β biyoaktivitesinin bloke edilmesi, ayrıca, aldoz redüktaz enzim inhibitörleri (sorbinil, tolrestat, ponalrestat, epalrestat, flavanoid) de diyabetik glomerulosklerozun tedavisinde etkili olabilir. Sorbinil’in diyabetik nefropatideki etkileri halen tartışmalıdır ve ayrıca fazla toksik etkileride bulunmaktadır. Tolrestat ve ponalrestat’ın yan etkileri daha az olup erken dönemde ve kısa süreli proteinüri kontrolünde etkili olduklarına yönelik çalışmalar bulunmaktadır.

Protein-protein etkilenişimi ile vasküler düz adale hücrelerindeki AII Tip1 reseptör genini , ayrıca CD4-T hücrelerinden IL4 yapımını baskılayan PPAR-γ (Peroxisome Proliferator Activated Receptor-γ) agonistlerinin (Rosiglitazone) tedavide etkili olabileceğine yönelik çalışmalar yapılmaktadır. Diyabetik hayvan deneylerinde,  rosiglitazonun renal koruyucu etkisinin ACE-i’ lerinden daha potent olduğu bildirilmektedir. Rosiglitazon, ayrıca, IRS1 inhibitory serine phosphorilation artışını bloke ederek, insulin duyarlılığını  düzeltmede rutin olarak kullanılmaktadır. Mikroalbuminüri döneminde günde 500 mg askorbik asid diğer uygulamalar ile birlikte, patolojinin geri dönüşümünde katkılı olmaktadır.