Organ Disfonksiyonu Tanımlama Skorları

Genel Değerlendirme

Bu skorlama sistemleri göreceli olarak yeni sistemleridir. Bunlar arasındaki esas fark kardiyovasküler disfonksiyonunun değerlendirilmesinde seçilen yöntemdir. (Tablo 2 ). MODS karışık bir değişkeni ( kalp hızı x CVP / MAP ), SOFA kan basıncı ve adrenerjik destek seviyesini ve LODS kalp hızı ve sistolik kan basıncını kullanır. Skorları hesaplarken tartışılması gereken bazı pratik konular mevcuttur.

1. Herhangi bir parametre için tam olarak hangi değer göz önüne alınmalıdır?  Basit değişkenlerin çoğu 24 saatlik dönem sırasında birkaç ölçüm yapılabilir.

1. O günü temsil etmek üzere en düşük, en yüksek veya ortalama değerlerden hangisi kullanılmalıdır? Skorlamanın amacı nedeniyle, 24 saatlik dönemdeki değerin kullanılması için genel bir fikir birliği mevcuttur.

1. Eksik değerler için ne yapılmalıdır?

1. Yeni bir değer elde edilene kadar bilinen en son değer kullanılmalı mıdır veya birbirini izleyen iki değerin ortalaması mı alınmalıdır?

Her iki seçenek de skorun güvenirliliğini etkileyebilecek tahminlere yol açar. İlk seçenekte, zaman içinde değerdeki değişikliğe ait bilgi sahibi olmadığımız farzedilirken, ikinci seçenekte ise değişikliklerin oldukça tahmin edilebilir ve düzenli olduğu kabul edilmektedir. Genelde ikinci seçeneğin tercih edilmesi önerilmektedir. Çünkü değerler birkaç günden beri eksik olabilir ve bilinen son değerin kullanılması hesaplamada ciddi hatalara yol açabilir. Ek olarak, ölçülen değerin çoğundaki ( platet sayısı, biluribin, üre ) değişiklikler gerçekte oldukça düzenlidir. Sistematik bir şekilde aşağı ve yukarı doğru hareket eder.

Tablo 2 : Üç organ disfonksiyonunu skorlama sisteminde organ sistemlerini değerlendirmek için seçilen parametrelerdeki farklılıklar.

Lojistik Organ Disfonksiyon Sistemi – LODS

Lojistik organ disfonksiyon sistemi, yoğun bakım hastalarından oluşan geniş bir veri tabanından seçilmiş değişkenlere çoklu lojistik regresyon uygulanarak 1996 yılında geliştirilmiştir.      Skoru hesaplamak için her organ sistemi, o gün içinde o sistem için herhangi bir değişken için en kötü değere göre puan alır. Eğer hiç organ disfonksiyonu yoksa 0, en kötü disfonksiyon için 5 puan, sadece nörolojik, renal ve kardiyovasküler sistemleri için kullanılmaktadır. Pulmoner ve koagulasyon sisteminin maksimum puanları için maksimum 3 puan verilmekte,karaciğer için maksimum 1 puan verilmektedir. Böylece maksimum skor 22 olmaktadır. LODS skoru tekrarlanan skorlarda ziyade yoğun bakıma kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki organ disfonksiyonun sadece tek bir ölçümünü yapmak üzere planlanmıştır. LODS sistemi oldukça karışık ve seyrek olarak kullanılmakla birlikte klinik çalışmalrda organ disfonksiyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır.

Ardışık Organ Yetersizliği Değerlendirmesi – SOFA

1994 yılında geliştirilmiştir. Septik hastalarda, gruplarda zaman içinde organ yetersizliğinin derecesini kantitatif ve objektif olarak tanımlamak amacıyla geliştirilmiştir. Başlangıçta sepsis ilişkili organ yetersizlik değerlendirme skoru olarak adlandırılmıştır. Nonseptik hastalara da eşit bir şekilde uygulanabileceği anlaşılınca “ardışık organ yetersizliği değerlendirmesi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Bu skorda çalışan sistemler; solunum, koagülasyon, hepatik, kardiyovasküler, santral sinir ve renal sistemlerdir.

Normal fonksiyon için 0, en kötü fonksiyon durumu için 4 olmak üzere puanlama yapılmış ve her gün için en kötü değer kaydedilmiştir. Her bir organ için değerlendirme yapılmakta ve zaman içinde monitörize edilebilmekte olup genel total skor hesaplanabilmektedir. Yüksek bir total SOFA skoru ( SOFA max ) ve yüksek bir delta SOFA ( SOFA max – kabul sırasındaki SOFA ) skoru kötü bir sonuçla ilişkili olduğu ve yaşamaya devam edenlere kıyasla ölenlerde zaman içinde total skorun arttığı gösterilmiştir.

Çoklu Organ Disfonksiyon Skoru – MODS

Çoklu organ disfonksiyon skorlama sistemi, 1969 – 1993 yılları arasında literatürdeki çoklu organ yetmezliği klinik çalışmalarının gözden geçirilmesi ile geliştirilmiştir. Altı organ sistemi seçilmiş ve her organ için fonksiyon durumuna göre 0 ile 4 arasında bir puanlama yapılmıştır. Toplam maksimum skor 24’ e ulaşabilmektedir. 24 saatlik zaman diliminde her organ sistemi için en kötü puan toplam skorun hesaplanmasında kullanılmaktadır.

Yüksek başlangıç MODS değeri yoğun bakım mortalitesi ile korelasyon göstermekte olup delta MODS ( yoğun bakımda kalış süresi içindeki MODS ile kabul sırasındaki MODS arasındaki fark olarak hesaplanan ) hastanın akıbeti hakkında daha prediktif bilgi sağlamaktadır. 368 yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada APACHE II ve organ yetersizlik skoruna göre MODS sonuç gruplarını daha iyi tanımladığı ancak mortalite riskini tahminde bütün skorlama sistemlerinin aynı benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir. MODS, değişik yoğun bakım hasta gruplarını içeren klinik çalışmalarda organ disfonksiyonunu değerlendirmek için kullanılmaktadır.

. Organ Disfonksiyonu Tanımlama Skorları

Organ yetersizlik skorları hayatta kalma oranını belirlemekten ziyade organ disfonksiyonunu tanımlamak için geliştirilmiştir. Organ fonksiyon skorlarını oluştururken akılda tutulması gereken üç önemli kural vardır.

• Organ yetersizliği basit bir hep ya da hiç olgusu değildir, çok hafif fonksiyon bozukluğundan tüm organ yetmezliğine kadar değişen süreçtir.
• Organ yetersizliği durağan bir olay değildir. Hastalığın seyri sırasında zamanla disfonksiyonun derecesi değişebilir ve bu nedenle skorların zaman içinde tekrar tekrar hesaplanması gereklidir.
• Herhangi bir yoğun bakımda, herhangi bir hasta için kolayca hesaplanabilmesi için, her bir organı değerlendirmek için seçilen değişkenler objektif, basit ve bulunabilir olmalı ancak güvenilir, her kurumda rutin olarak ölçülen, araştırılan organa spesifik ve diğer hasta değişkenlerinden bağımsız olmalıdır.

Skorlamaların çoğunluğu altı ana organ sistemini içermektedir.

• Kardiyovasküler sistem
• Solunum sistemi
• Hematolojik sistem
• Santral sinir sistemi
• Renal sistem
• Hepatik sistem

Gastrointestinal sistem gibi diğer sistemler skorlamaya daha az olarak dahil edilmektedir. İlk skorlama sistemleri organ yetersizliğini var ya da yok olarak değerlendirmekte ve bu yaklaşım organ fonksiyonu için belirlenen limitin ne olduğuna çok fazla bağımlıydı. Daha yeni skorlamalar ise organ yetersizliğini disfonksiyonun bir derecesi olarak değerlendirmektedir. Çoğu skorlamalar genel yoğun bakım hastalarında geliştirilmiş, bazı skorlamalar ise spesifik olarak sepsisli hastalarda kullanılmak üzere geliştirilmiştir.

Mortalite İhtimal Modelleri – MPM

MPM II, önceki MPM’ nin bir versiyonu olarak, geniş bir uluslar arası yoğun bakım hasta veri tabanında lojistik regresyon teknikleri kullanılarak 1993 yılında geliştirilmiştir. İki skordan oluşmaktadır.

• MPM 0 ( kabul modeli ), 15 değişken içermektedir.
• MPM 24 ( 24 saat modeli ), 5 kabul değişkeni ve 8 ilave değişken kullanılmakta olup yoğun bakımda 24 saatten fazla kalan hastalar için planlanmıştır.

Yaş dışında tüm diğer değişkenler var olup olmamalarına göre 0 ve 1 olarak değerlendirilmektedir. Yaş, yıl cinsinden girilmektedir. MPM II’ nin performansının SAPS II2 den daha iyi olmadığı gösterilmiştir, bununla birlikte eşitliğe bazı modifikasyonların yapılması prediktif kapasitesini iyileştirebilir.

Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru – SAPS

İlk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Yoğun bakım hastalarında ölüm riskinin bir göstergesini sağlamak için kolayca ölçülen 14 biyolojik ve klinik değişken kullanmaktadır. 1993 yılında, 12 ülkede 137 yoğun bakım ünitesinden elde edilen verileri kullanarak SAPS II geliştirilmiştir. SAPS II’ de kullanılan 17 değişken lojistik regresyon teknikleri kullanılarak seçilmiş olup, 12 fizyolojik değişken, yaş, yoğun bakıma kabul tipi ( planlı cerrahi, planlı olmayan cerrahi veya tıbbi ) ve altta yatan hastalıkla ilgili 3 değişken ( edinilmiş immün yetersizlik sendromu, metastatik kanser ve hematolojik malignite ) oluşmaktadır. Her değişkene farklı puanlar verilmektedir. ( vücut ısısı için 0 -3, glaskow koma skoru için 0 -26 arasında puanlama yapılmaktadır.)

Fizyolojik değişkenler için, yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerler hesaplama için kullanılmaktadır. SAPS II skorunu bir hastane mortalite ihtimaline çevirmek için veri grubundan bir denklem geliştirilmiştir. SAPS II skoru heterojen bir yoğun bakım hasta grubundan geliştirilmiş olup, bu sistemi geliştiren otörlerin de belirttiği gibi daha spesifik hasta grupları için kullanmaya uygun olmayabilir. İlaveten SAPS II’ in tahmin gücünün doğruluğu zamanla kaybolmaktadır. Sadece yoğun bakımda 5 günden az kalan hastalar için mortalite tahminin doğru olarak kalmaktadır. SAPS II klinik çalışmalarda kritik hastaları sınıflamak ve populasyonları karşılaştırmak için kullanılmaktadır.

Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi – APACHE

Bu skor ilk olarak 1981 yılında geliştirilmiştir. Yıllardır yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunun ciddiyeti ile mortalite olasılığı hakkında fikir verebilecek ve sonuçların diğer ünitelerle karşılaştırılmasını sağlayacak standart olan bu sistem Knaus ve arkadaşları tarafından bulunmuştur. Bu sistem 34 parametreden oluşmaktaydı. Dünyada en çok kullanılan hayatta kalma tahmin modeli olmuştur. Orijinal prototipin revize edilmiş ve basitleştirilmiş bir versiyonu olan APACHE II, skoru hastalık şiddetinin genel bir ölçüsünü sağlamak üzere rutin olarak ölçülen 12 fizyolojik parametre, önceki sağlık durumu bilgisine dayalı bir skor kullanmaktadır. Kayıt edilen parametreler hastanın yoğun bakıma kabul edildikten sonraki ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerleridir. Bu skor hastalık spesifik mortalite ihtimalini ( APACHE II tahmin edilen ölüm riski ) hesaplamak için 34 kabul tanısı sınıfından birine uygulanır. Mümkün olabilen maksimum APACHE II skoru 71 olup, yüksek skorlar mortalite  ile çok iyi bir korelasyon göstermektedir.

1991 yılında APACHE III geliştirilmiştir. 1993 yılında güncelleşen bu skor daha karışıktır. Bu ancak yoğun bakımların performanslarını karşılaştırmada yararlı olur. APACHE III genel kullanıma açık olmayıp tahminde kullanılan eşitliklerin kullanımı için ücret ödenmesi gereklidir ve bu durum APACHE III’ ün kullanımını kısıtlamaktadır.

APACHE II skorlama sisteminin üç bileşeni vardır.

1. Akut Fizyoloji Skoru ( APS ) : APACHE II skorlama sisteminin en kapsamlı bileşeni, hasta yoğun bakıma alındıktan sonraki ilk 24 saat içinde yapılan 12 klinik ölçümün sonucudur. APS’u oluşturan fizyolojik parametrelerin, gözlenen en anormal değeri dikkate alınır. Ölçülemeyen parametreler “sıfır” kabul edilir.

1. Yaş Uyarlaması : 44 yaşından büyük hastalar için 1 ila 6 arasında değişen bir puan eklenir.

1. Kronik Sağlık Değerlendirilmesi : Ciddi ve kronik kalp, akciğer, böbrek, karaciğer hastalığı veya immün sistem bozukluğu olan hastalarda ek bir değerlendirme yapılır.

Genel Sonuç Tahmin Modelleri

Günümüze kadar bir çok tahmin modelleri geliştirilmiştir. En sık kullanılan sistemler :

• Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – APACHE )
• Basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru ( Simplified Acute Physiology Score – SAPS )
• Mortalite olasılık modeli ( Mortality Probability Model – MPM )

Bu modeller hastanın kabul sırasındaki veya ilk 24 saat içerisindeki kullanım için geliştirilmiştir. İlk 24 saatteki skor hastaneden taburcu aşamasındaki hayatta kalma oranı ile ilişkilidir. Bu metodlar hastanın yoğun bakımda kalışı sırasında değişik zaman dilimlerinde tekrar kullanım için geliştirilmemiştir.

Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar çok farklı koşullarda olabildiğinden, bu hastaların ve ünitelerin morbidite ve mortalite yönünden mukayese edilmeleri, sonuçların değerlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi çok önemli fakat zordur. Bundan dolayı çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu sistemlerde hastalığın tipi, derecesi, hastanın fizyolojik rezervi ve tedaviye yanıtı, tedavinin tipi, derecesi, süresi gibi etkenler göz önüne alınarak prognoz belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu skorlama sistemleri, tedavi ve sonuçları arasındaki ilişkileri hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlamaktadır.

Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri bir çok amaçla kullanılmaktadır.

• Yoğun bakım tedavisi gerektiren hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak.
• Klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak.
• Yoğun bakım ünitelerini performans açısından birbirleri ile karşılaştırmak.
• Değişik zaman dilimleri içersinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek.
• Herhangi bir hastanın tedavisini düzenlemek ve takip etmek.

Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve gelecekteki hasta gruplarında  kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş olması gerekir. Skorlar doğru ve genelleştirilebilir olmalıdır.

Yoğun bakım hastalarında kullanım için iki ana tipte skorlama sistemleri geliştirilmiştir.

• Hayatta kalma ( mortalite ) gibi esas olarak tek bir son noktaya yönelik olanlardır.
• Organ disfonksiyon skorlarını da içeren morbiditeyi tanımlamaya yönelik olanlardır.

Tablo 1 : Mortalite ve morbiditede tahmini skorlama sistemlerinin karşılaştırılması

Mortalite : APACHE II, SAPS II, MPM

Morbidite : MODS, SOFA, LODS