Hipotiroidizm,en iyi bir şekilde,günlük 0,05-0,2mg (ortalama replasman dozu 1,6 mgr/kg/gün ) L-Tiroksinle tedavi edilir.Yarı ömrünün uzun oluşu nedeni ile (yaklaşık 7 gün ) günde bir kez verilmesi ile uygun kan düzeyi sağlanır. L-tiroksin ,T3 dönüşerek etki gösterir. İlaç sabahları tek defada verilir. Koroner hastalığı olmayan gençlerde 75-100 mgr/ günle tedaviye başlanabilir, doz artımı 2-3 haftada bir arttırılarak uygun doza erişilir. Yaşlı hastalarda,koroner hastalığı bulunan olgularda tedaviye daha düşük dozda 12,5-25 mgr/gün le başlanır,doz daha yavaş 4-6 hafta aralıklarla artırılır.Tedavide amaç ötiroid durumun sağlanması, sT3, sT4, TSHdüzeylerinin normal sınırlara getirilmesidir. Ortalama replasman dozu yaşa, tiroid hormon eksiklik derecesi ve hastanın fizik aktivitesine göre değişir. Gebelik sırasında,özellikle 3.trimestirde dozda yaklaşık % 30-50 oranında artış gereklidir.

Malabsorbsiyonu olan olgularda ve yine alüminyum ( antiasit), kolestiramin, lovastatin, ferröz sülfat, rifampin  tedavisi alanlarda daha yüksek doz replasman tedavisi gerekir.

Sekonder veya tersiyer hipotiroidide tedavi şekli değişmemektedir.Ancak hipofiz hormonlarının , özellikle ACTH’nın eksikliğinde önce glukokortikoid replasmanı uygulanmalıdır. Tedavinin sürekli olacağı konusunda hasta eğitilmelidir. Replasman tedavisi alanlar yılda 1-2 kez fizik muayene ve laboratuvar olarak incelenmelidir.TSH düzeyi, replasman dozunun uygunluğu konusunda yol göstericidir.TSH düzeyinin düşüklüğü dozun azalması gerektiğini gösterir, tersi durumlarında doz artırılması gereklidir.Diğer tiroid hormonları tedavide L-tiroksine üstünlük göstermemektedir.T3 preparatı miksödem koması gibi özel durumlarda kullanılabilir.

Belirti ve bulgular

Değişik nedenlerle oluşan hipotiroidizm ayni klinik tabloyu oluştrurur. ( Tablo-8 ).belirti ve bulguların yavaş yavaş gelişmesi olguların çoğunda tanıyı güçleştirir.

Tablo 8-Hipotiroidizmde görülen belirti ve bulgular

Hipotiroidizmde görülen belirti ve bulgular

Belirtilerin bir kısmı yaşlılığa bağlanabilir. Örneğin; cilt kuruluğu,unutkanlık, şaçlarda azalma gibi belirtiler yaşlı kişilerde de görülebilir. Olgularda sık görülen yakınmalar; yorgunluk, çabuk yorulma, fazla uyuma, kolayca üşüme, unutkanlık, kolayca hatırlayayama, depresyon, kiloda artış, kas kramplarıdır. Fizik muayene bulguları ise kuru, soğuk, kaba deri, cilt karotenin vitamin A ya dönüşümünün azalması sonucu sarımtırak bir renk alabilir.Yüz görünümü ,özellikle göz çevresi şiştir, yüzde kişiler çizgiler silinmiştir, kaşların lateral kısmı dökülebilir.Ses kabalaşır, kalınlaşır, konuşma yavaşlamıştır.Tiroid bezi normal ,büyük veya küçük olabilir veya atrofik bulunabilir.

Kardiyovasküler sistem belirtisi olarak; bradikardi, kalp gölgesinde genişleme, perikardiyal effüzyon, bazı olgularda hipertansiyon görülebilir.

Hipotiroidide ateroskleroza eğilim artmıştır, ancak klinik olarak ateroskleroz görülmez, metabolizma yavaşlamıştır. Tedavi ile klinik ateroskleroz ortaya çıkabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Solunum yavaşlamıştır, hipoksi ve hiperkapniye respiratuvar yanıt alınmaz. Hastalar sedatiflere çok duyarlıdır, solunum depresyonu sonucu CO2 retansiyonu ve koma görülebilir.Eritropoetin eksikliği, demir eksikliği, folik asit eksikliği yada pernisiyöz anemiye bağlı ,çeşitli tipte anemiler görülebilir.Gastrointestinal sistemde motilite azalması sonucu paralitik ileus veya megakolon oluşabilir. Böbreğin serbest su atma yeteneği bozulmuştur, hiponatremi bulunabilir.Nörolojik sistemde Aşil tendonunda yavaşlama,periferik nöropati, serebellar ataksi saptanabilir.Endokrinoljik ve metabolik bozukluk olarak; galaktoreye neden olabilecek hiperprolaktinemi ( primer hipotiroidide ),fazla menstruel kanama, menoraji, uygunsuz ADH sendromu oluşabilir.Uzun süreli ve ciddi primer hipotiroidide, tirotrop hücrelerde belirgin hiperplazi görülebilir, hipofiz tümörü görüntüsü açığa çıkabilir.

Serum sT4 düzeyinde düşme,TSH düzeyinde artma primer hipotiroidi için tanı koydurucudur. Serum sT3 düzeyi değişkenlik gösterebilir,normal veya düşük olabilir. Sekonder veya tersiyer hipotiroidi de serbest tiroid hormonlarının yanısıra TSH düzeyi de düşüktür. Sekonder, tersiyer ayırımında TRH testi kullanılır.TRH uyarısına TSH yanıtının olmaması hipofizer kaynaklı olduğunu düşündürür. Tiroide karşı otoantikorların pozitif olması, etiyolojide Hashimoto’nun olduğunu akla getirir. Sekonder hipotiroidide diğer hipofiz hormonlarının eksikliğide araştırılmalıdır. Hipotiroidide görülen diğer laboratuvar değişiklikleri kolesterol düzeyinde, CPK, LDH ve aspartat transaminaz düzeylerinde artıştır. EKG de sinüzal bradikardi, voltaj supresyonu, p ve T dalgası değişiklikleri görülebilir.Teleradyografi veya akciğer grafisinde kalp gölgesi büyük olarak görülebilir ayrıca plevral effüzyon saptanabilir.

A-Primer hipotiroidizm

Otoimmün hastalıklar

Hashimoto tiroiditi

Ä°diyopatik tiroid atrofisi

TSH reseptörünü bloke eden antikorlar

Bez yıkımı sonucu

Cerrahi

Radyoaktif iyod

Eksternal ışınlama

İnfiltratif hastalıklar

Hormon sentez kusurları

Doğumsal enzim kusurları

İyod eksikliği veya fazlalığı

İlaçlar (tiyonamid,lityum,sulfonamid,interlökin,TNF )

B-Sekonder hipotiroidizm

C-Tersiyer hipotiroidizm

D-Tiroid hormonlarına direnç

Olguların yaklaşık % 90-95’ini primer hipotiroidizm oluşturur, bununda çoğu erişkin yaşta görülür. Çok az olguda,doğumsal hipotiroidi görülür,buda;1) tiroid hormon sentezinde kullanılan enzim kusurları 2) tiroid agenezisi 3 )tiroid disgenezisi 4) ektopik tiroid  yada geçici olarak annenin iyod yada antitiroid alımı sonucunda oluşur. Erişkin yaş grubunda görülen hipotiroidizmin en sık nedeni otoimmün tiroid hastalıklarıdır, Hashimoto tiroiditi bunun en önemli nedenidir. Bu olgularda diğer endokrin organlara karşı da antikor saptanabilir, çoğu

Pernisiyöz anemi, lupus eritamatozis, romatoid artrit Sjögren sendromu, kr. hepatit, myastenia gravis gibi hastalıklar eşlik edebilir.Subakut tiroiditler sırasında geçici hipotiroidi görülebilirsede olguların yaklaşık % 10’ununda kalıcı hipotiroidi olabilir. Çeşitli ilaçlar hormon sentezini bozarak hem guatra hemde hipotiroidizme neden olabilmektedir. Fazla iyod

(radyokontrast madde ,öksürük şurubu,amiodaron), antiriroid ilaçlar (PTU ve MMI ) ve lityum karbonat  bunların en sık neden olanlarındandır. Hipofiz ve hipotalamus hastalığına bağlı olarak oluşan hipotiroidiler oldukça nadir görülür ve genellikle birlikte diğer hipofiz hormonlarının eksikliğide vardır.Tiroid hormonlarına direnç sendromlarında, organizmada tiroid hormonu bulunmasına karşın çeşitli yerlerde oluşan direnç nedeni ile tiroid hormonları etki gösterememektedir.

Hipotiroidide, en karekteristik patolojik bulgu, intertisiel dokularda, yıkımının azalması sonucu, glukozaminglikanların birikmesidir.Bu madde hidrofilik bir maddedir ve albümine kapiller geçirgenliğin artması sonucu intertisiel dokuda ödem oluşur. Ödem özellikle deri,kalp kası ve çizgili kasta daha belirgindir.

Miksödem koması,tedavi edilmeyen hipotiroidinin ulaşacağı noktadır. İlerleyici güçsüzlük, stupor, hipoventilasyon, hipotermi, hipoglisemi, hiponatremi ile karekterizedir. Şoka ve ölüme neden olabilir.Genellikle akciğer ve kardiyovasküler hastalığı olan yaşlı kişilerde oluştuğundan mortalitesi oldukça yüksektir( %20-50 ).Hipotiroidisi olan bazı olgularda kalp yetmezliği, pnömoni, akciğer ödemi, plevral ve perikardiyal effüzyonlar, fazla sıvı yüklenmesi, ileus, sedatif ve narkotik ilaç verilmesi komayı presipite edebilir.

Gözün açık kaldığı durumlarda gözü kapatmak, yapay göz yaşı kullanmak,ayrıca ödemin fazla olduğu olgularda başı yüksekte tutmak, diüretik tedavisi,ciddi egzoftalmusu olan olgularda yüksek doz glukokortikoid tedavi ( 60-100mg /g )

1-2 hafta daha sonra doz azaltılır yada 1 gr puls tedavisi ), dışardan orbita ışınlaması veya ciddi görme kaybı riski olan olgularda orbital dekompresyon operasyonu uygulanacak tedavi yöntemleridir.

Multiple tiroid nodüllerinde yada tek tiroid nodülü fazla miktarda T3 ve T4 sentezleyip dolaşıma verebilir. Fazla işlev gören nodül tiroid sintigrafisinde hiperaktif, sıcak nodül olarak görülür, geri kalan tiroid dokusu baskılanmıştır. Otonomi kazanmış nodülde, dışarıdan verilen iyod tirotoksikozise neden olabilir. Laboratuvar olarak sT3 düzeyi çok artmış, TSH baskılanmıştır.Tedavi olarak,önce antitiroid ilaç tedavisi,sonra RAI, cerrahi veya perkütan alkol injeksiyon tedavilerinden biri seçilir.Genç olgularda, izole adenomlarda cerrahi tercih edilmelidir.

Tiroid krizi ,yaşamı tehdit eden ciddi bir komplikasyondur, agressif olarak tedavi edilmelidir.Tedavisi Tablo-6 da gösterilmiştir.

Tablo 6- Tiroid krizi tedavisi

Tiroid hormon yapımının  ve salgılanmasının azaltılması

PTU sekiz saatte bir 400mg ( Per oral veya nazogastrikle )

Sodyum iyodid 24 saatte 1gr. IV veya sature KI solusyonu 8 saatte bir beÅŸ damla

Propanalol 4-6 saatte bir 20-40 mg veya 1 mg IV (astım ve konjestif kalp yetmezliğinde verimemeli)

Glukokortikoid tedavi

Hidrokortizon 6 saatte bir 50-100mg IV

Destekleyici tedavi

İntravenöz sıvı

SoÄŸutma ( asetominofen,salisilat verilmemeli )

Oksijen tedavisi

Konjestif kalp yetmezliği için dijital

Sedasyon için pentobarbital

Presipite eden (örn:enfeksiyon) etkenin tedavisi

Tedavide amaç,tiroid hormon yapımını ve salgılanmasını önlemektir.Üç türlü tedavi yaklaşımı vardır;1)Antitiroid ilaç tedavisi 2)Radyoaktif ilaç tedavisi 3) Cerrahi tedavi,bu tedavi seçenekleri içinde en sık kullanılanları ilaç ve radyoaktif iyod tedavisidir.

1)Antitiroid ilaç tedavisi: Tedavide  başlangıçta tiyonamid deriveleri olan propiltiyourasil       ( PTU ) ve metimazol ( MMI ) kullanılır. Radyoaktif iyod tedavisi,bezden hormon salınımına neden olarak tirotoksik semptomların ağırlaşmasına bazen tiroid fırtınasına neden olabilir.Yine tiroid krizi riski nedeniyle başlangıçta cerrahi tedavi kontrendikedir.Tedaviye ilaçlarla başlanır.

Bu ilaçlar hormon yapımını, peroksidazı engelleyerek bozarlar, PTU ayni zamanda periferde T4® T3 dönüşümünü engeller, MMI’de böyle bir etki yoktur.Ancak MMI tiroid bezi içerisinde, PTU’le oranla 10 kat daha etkilidir.Her iki ilacında zayıf immünosupresif etkileri vardır. MMI günde bir kez verilebilir, PTU ise yarı ömrü nedeni ile 6-8 saatte bir verilmelidir.

PTU ile tedaviye genellikle 6 saatte bir 100-150 mg la başlanır, 4-8 hafta sonra doz 50-200mg inilir. MMI tedaviye genellikle 30-40 mgla başlanır,4-8 hafta sonra 5-10 mg la devam edilir.

Tedaviye devam süresi 12-24 aydır. Kullanılan ilaçlar,dozlar ve tedavi süresi merkezden merkeze farklılıklar gösterir.İlaçlara bağlı yan etkiler, allerjik döküntüler (yaklaşık %1-5 olguda) ciddi bir yan etki agranülositoz ( %0,2-0,5 ), kolestatik sarılık, anjionörotik ödem, hepatosellüler toksisite, akut allerjidir. Agranülositoz için rütin lokosit sayımı gerekli değildir,

başlangıçta bir bakılır,birde ateş,boğaz ağrısı gibi semptomların çıktığı dönemde bakılmalıdır.

Agranülositoz durumunda tedavi kesilmelidir.

Diğer ilaç tedavileri Tirotoksikozisin başlangıcında ve akut evresinde Beta blokör tedavisi oldukça yararlıdır.Özellikle propanolol tercih edilir,T4® T3 dönüşümünü engelleyici etkisi vardır.taşikardi ,atrial fibrilasyon gibi belirtiler  6 saatte bir verilen 10-40 mg propanololle kontrol altına alınır.İopadat sodyum,iopanoik asit hem tiroid hormon sentezini ,hem salınımını hemde periferde dönüşümünü engeller.Günde 1 gr dozunda kullanılırlar, kısa zamanda ötiroidi oluşturabilirler.Özellikle antitiroid ilaçlara yan etki geliştiği durumlarda,hastayı cerrahiye hazırlamada beta blokör ve iyopodat sodyum kullanılabilir.

2)Radyoaktif iyod tedavisi: ABD ‘de erişkin hipertiroidili olgularda en sık kullanılan tedavi şeklidir.Avrupa’da daha çok antitiroid ilaç tedavisi uygulanmaktadır.Radyoaktif iyod tedavisi,gebelerde kontrendikedir.Öncesinde antitiroid ilaç tedavisi uygulanır, RAI vermeden

5-7 gün önce tedavi kesilir,genellikle doz hesaplanarak,bazen de sabit doz uygulanabilir, tirotoksikoz bulguları 4-5 haftada düzelir,genellikle tiroid testleri 6-8 haftada normale döner.

Ciddi tirotoksikozisi ,kalp hastalığı ve büyük guatrı olan olgularda tedavi öncesi ötiroidi sağlanması arzu edilir.Bazen RAI tedavisi ağrılı tiroiditise neden olabilir.En önemli ve sık görülen yan etkisi hipotiroididir.Bu nedenle tedavi sonrası hasta takip edilmelidir.Bazı çalışmalarda RAI tedavisinin,Graves oftalmopatisini kötüleştirdiği ileri sürülmüşsede,bunun böyle olmadığını  ileri  süren çalışmalarda vardır.Tedavi ile tiroid kanseri ve diğer malignitelerin artmadığı,malformasyonlara neden olmadığı gösterilmiştir.Yinede tedviden sonra 6-12 ay gebe kalınması istenilmez.

3) Cerrahi Tedavi: Büyük bası belirtileri yapan guatrlı yada malignite şüphesi bulunan nodüllü

olgularda cerrahi tedavi uygulanır.Yine gebe hipertiroidili olgularda tirotoksikozis antitiroid

ilaçlarla

etki geliştiğinde ,bu tedavi yöntemine başvurulabilir.Cerrahi tedavi öncesi mutlaka antitiroid ilaçlarla ötiroidi sağlanmalıdır,genellikle 6 hafta antitiroid ilaç tedavisi gerekir, cerrahiden iki hafta öncede kanlanmayı azaltmak için doymuş iyod solüsyonu başlanır.

Cerrahi komplikasyonu olarak;hipoparatiroidi, rekürren sinir kesisi, hemoraji  oluşabilir.

Tirotoksikozis belirtilerinin akut alevlenmesidir, oldukça ciddi, hayatı tehdit eden bir durumdur.

Sıklıkla ciddi tirotoksikozisi olan olguların cerrahisi, radyoaktif iyod tedavisi sonrası, ya da stress oluşturan kontrolsüz diabetes mellitus, travma, akut enfeksiyon veya  miyokard enfarktüsü gibi rahatsızlıklar sırasında ortaya çıkabilir. Bazende iyi kontrol edilmeyen gebe tirotoksikozisli olgularda doğum sonrası görülebilir. Klinik belirtiler hipermetabolizm ve yoğun adrenerjik yanıt sonucu açığa çıkar. Bunlar;38-41 dereceyi bulan ateş, terleme, kızarıklık, belirgin taşikardi, sıklıkla atrial fibrilasyon,bazen kalp yetmezliği, nabız basıncında artma, ajitasyon, aşırı huzursuzluk, delirium, koma, gastrointestinal sistem belirtileri olarak bulantı,kusma ,diyare ve sarılık görülebilir.Kalp yetmezliği ve şokla birlikte ölüm görülebilir.