SARKOİDOZ

tanım

• •Etkilediği doku ve organlarda nekrozlaşmayan epiteloid hücreli granülomlar oluşturan ve granülomların ya rezolüsyonu ya da hiyalen bağ dokusuna dönüşmesi ile karekterize bir hastalıktır.
• •Birçok organı tutabilen nedeni bilinmeyen bir hastalıktır.
• •Her yaş grubunda görülmekle birlikte, genç ve orta yaş grubunda ve kadınlarda daha sık
• •Siyah ırkta beyaz ırka göre sekiz kat fazladır.
• •Hastaların çoğunda intratorasik tutulum var.
• •Hastalıkta akciğer bulguları ön plandadır.
• •Hastaların % 40-60’ı semptomsuzdur.
• •En sık tutulan organ akciğerlerdir.
• •Ekstra torasik en sık tutulan organlar deri ve gözlerdir(%20-25).

Diğer tutulan organlar:

• •Karaciğer,
• •lenf bezleri
• •tükürük bezleri,
• •kalp,
• •sinir sistemi,
• •kaslar, kemikler

etyopatogenez

• •Mikobakteri infeksiyonları
• •Virus enfeksiyonları
• •Mikoplazma
• •Nokardia
• •Organik antijenler (çam polenleri)
• •İnorganik maddeler:

*Killi toprak

*Talk

*Berilyum

*Oksalat

• •T-lenfositlerin fonksiyonel aktivitelerindeki artışı neyin tetiklediği henüz bilinmiyor.
• •Genetik yada konağa ait başka faktörler rol oynuyor olabilir.
• •Granülomlar akciğer parenkiminin her yerinde, genellikle alveol, bronş ve damar duvarlarında ve bronş submukozasında yerleşir.
• •Granülomlar aylarca taze kalabilir veya çoğunlukla iz bırakmadan iyileşir.
• •Ender olarak fibrozis gelişir.

patoloji

• •Sarkoid granülomu T-lenfositlerinin (CD4) ve makrofajların aktifleşmesi ile oluşur.

iki karekteristik zon bulunur.

• •Santral zon (folikül): makrofaj, çok nüveli dev hücreler ve epiteloid hücrelerin sıkıca yakınlaşması sonucu oluşur.
• •Periferik zon: lenfosit, monosit, plazma hücreleri ve fibroblastlardan oluşur.

klinik bulgular

• •Hastaların % 40-60 asemptomatik
• •Hiler lenfadenopatilerin % 70’i spontan geriler.
• •Klinik seyri tahmin etmek güçtür.
• •Göz, SSS ve hiperkalsemi acil tedavi gerektirir.
• •Fibrozis gelişen olgularda mortalite % 40

intratorasik sarkoidoz

• •Hiler ve paratrakeal lenf bezleri ve akciğer tutulumundan oluşur.
• •Akciğerler hastaların % 90’ında tutulur.
• •Semptomlar ve muayene bulguları, radyolojik bulgular kadar zengin değildir.
• •Öksürük *nadir*
• •Ateş *nadir*
• •Dispne
• •Hemoptizi ve kronik balgam
• •Wheezing

“Löfgren sendromu”

• •Sarkoidozun hafif bir klinik formudur.
• •Ateş,
• •Eritema Nodosum,
• •Bilateral hiler LAP (% 90)
• •Poliartrit (genellikle üveit)
• •Erken inflamasyon dönemini gösterir.
• •Hastaların % 85’den fazlası birkaç hafta ile ayda spontan remisyon görülür.

radyolojik bulgular

• •Hastaların % 90’dan fazlasında radyolojik bulgu vardır.
• •En sık görülen bulgu (% 50-85 ) Bilateral hiler LAP
• •Paratrakeal, para-aortik, ve subcarinal lenf bezleride çoğunlukla büyür.
• •Hastaların % 20-50’sinde akciğerlerin üst orta ve posteriorda parenkimal infiltrasyon vardır.

radyolojik bulgular

• •Ağır ve ilerlemiş olgularda parenkim harabiyetine bağlı:
• •Bül ve kistik lezyonlar
• •Hilusların yukarı deviasyonu
• • Plevral efüzyon:
• •Ender rastlanır.
• •Tek taraflıdır.
• •Yaklaşık % 1-3 oranındadır.

radyolojik evreleme

• •EVRE 0 : Normal radyolojik bulgular
• •EVRE I : Bilateral simetrik hiler lenfadenopati
• •EVRE II: Hiler  lenfadenopatiler  ve  akciğer parenkim infiltrasyonları (non-fibrotik)
• •EVRE III: Hiler lenfadenopati olmaksızın akciğer parenkim infiltrasyonları
• •EVRE IV: Yaygın fibrozis ve kistik değişiklikler

bilgisayarlı tomografi

• •Mediasten ve paratrakeal lenf bezlerinin varlığının saptanması amacıyla
• •Parenkim lezyonlarının tanımlanmasında
• •HRCT’de alveoler infiltrasyonlar bronkovasküler alanlarda mikronodüller  (1-3 mm) tipik bulgular.
• •Buzlu cam görünümü
• •Traksiyon bronşektazisi
• •Bal peteği görünümü

deri bulguları

• •AKUT:
• •Eritema Nodosum :  heriki bacak ön yüzünde kırmızı-kahverengi lezyonlar
• •KRONİK:
• • Plaklar
• •Makülopapüler rash’lar
• •Lupus pernio,
• •Sarkoidoz skarları
• •Subkutan nodüller

göz bulguları

• •Anterior Üveit: en sık rastlanan göz bulgusudur. Tek yada çift taraflı olabilir.Sarkoidozun ilk belirtisi olabilir.
• •Konjunktivit ya da konjunktival nodüller
• •Sjögren benzeri bulgular: Gözlerde kuruluk, batma ve kızarıklık. Gözyaşı bezlerinde granülomatöz lezyonlar ve lenfosit infiltrasyonu
• •Glokom
• •Optik nörit
• • Katarakt

kalp bulguları

• •Kalp seyrek olarak tutulur.
• •Mortaliteyi en çok etkileyen tutulum
• •% 5 hastada myokard tutulum bulguları vardır.
• •İletim bozuklukları
• •Aritmiler
• •Kardiyomyopati
• •Kalp lezyonlarının asemptomatik dönemde saptanması ani ölüm riskini azaltır.

hepatomegali

• •Perkütan karaciğer biopsisi ile hastaların %40-70’inde non-kazeöz granülomlar gösterilmiştir.
• •%10’dan az hastada klinik belirti verir.
• •Serumda Alkali Fosfataz ve g-gt, transaminler yüksek bulunur.
• •Steroid tedavisi ile geriler
• •Tedavisiz vakalarda siroz gelişebilir.

periferik lenf bezleri

• •Servikal
• •Supraklavikuler
• •Aksiller
• •Epitroklear

(sıklıkla tutulan lenf bezleridir.)

• •Lenfadenopatiler çoğunlukla ufak, ağrısız, lastik kıvamında ve kendiliğinden geriler.
• •Olguların % 5’inde büyük LAP görülür.

“nörosarkoidoz”

• •Hastaların % 5’inden azında görülür.
• •En sık bulgu kranial nöropatidir.
• •En çok 7. ve 5. kafa çiftleri tutulur.
• •8.kafa çifti tutulursa duyu ve denge problemi ortaya çıkar.
• •Hipotalamus ve hipofiz fonksiyon bozukluğu
• •Menengiom
• •Aseptik menenjit
• •Hidrosefali

ürogenital sistem

• •Epididimit
• •Uterus ve testiste granülomatöz kitle
• •Amenore
• •Metroraji
• •Menoraji
• •Memede kitle

diğer bulgular

• •Splenomegali % 10-20 hastada
• •Tükrük ve gözyaşı bezlerinde büyüme
• •Kas iskelet sistemi tutulumu
• •Böbrek taşı, nefrokalsinozis ve böbrek yetmezliği
• •Hastaların % 10’unda üst solunum yolu tutulumu olabilir. Nasal konjesyon, baş dönmesi, epistaksis, anozmi, rinore.

“Herfordt” sendromu

• • Ateş
• • Parotis ve göz yaşı bezlerinde büyüme
• • Üveit
• •Bilateral hiler lenf bezi büyümesi

özel durumlar

Çocukluk çağı

• •15 yaş altında nadir.
• •Yaş küçüldükçe hastalığın yaygınlığı artar.
• •Deri ve lenf bezleri tutulumu sıktır.
• •Prognoz daha kötüdür

Gebelik

• •Hastalık üzerine etkisi genellikle olumludur.
• •Çoğu hasta ilaç kullanmaksızın iyileşir
• •Doğum sonrası nüks görülebilir.

laboratuvar bulguları

• •Sedimantasyon yüksekliği
• •Aktif dönemde lenfositopeni
• •Hipergamaglobülinemi
• •Serum ACE düzeyi aktif hastaların % 70’inde yüksek bulunur.
• •Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri
• •Kweim testi
• •Tüberkülin testi
• •Galyum 67 sintigrafisi

bronko-alveoler lavaj

• •Tanıyı ve alveolit varlığını kuvvetle desteklemesine rağmen duyarlılığı düşük
• •T lenfositler sayısal ve oransal olarak artar
• •Aktif olguların % 70’inde T lenfositler % 15’ den fazladır. CD4+ / CD8+ oranı normal bireylerde 2/1’dir. Sarkoidozda bu oran 4/1 ile 10/1 arasında olabilir.

solunum fonksiyon testi

• •Genellikle restriktif tip bozukluk görülür.
• •1/3 hastada obstrüksiyon bulguları ve bronş hiperreaktivite eşlik edebilir.
• •Evre I’de SFT  % 80  normal
• •Evre II ve III’de % 40-70 bozukluk
• •Evre IV’de olguların tamamında bozukluk
• •Parenkim tutulumunda DLCO azalmıştır.
• •FEV1 ve FVC takipte kullanılır.

“ayırıcı tanı”

• •Tüberküloz
• •Brusellozis
• •Berilyozis
• •Histoplazmozis
• •Hipersensitivite pnömonisi
• •İdiopatik pulmoner fibrazis
• •Mantar enfeksiyonları
• •Lenfoma
• •İlaç reaksiyonları
• •Lokal sarkoid reaksiyonlar

biyopsi yerleri

• •Deri lezyonlar, periferik lenf bezleri
• •Konjunktiva lezyonları
• •FOB ile endobronşial yada transbronşial biopsi (tanı değeri % 60-90)
• •Mediastinoskopi
• •Torakoskopi
• •Açık akciğer biopsisi (tanı değeri %100)
• •“Löfgren” sendromunda biopsi gerekmez.

klinik aktivite kriterleri

• •Ateş
• •Üveit
• •Eritema nodosum
• •Lupus pernio
• •Makülopapüler döküntü
• •Skarlarda değişme
• •Poliartralji
• •Splenomegali
• •Akciğer grafisinde kötüleşme
• •Akciğer fonksiyonlarında bozulma

tedavi

• •Tedavide kortikosteroidler kullanılır.
• •Hastalığın aktif dönemde olması, sarkoidozun yaygın olması mutlaka tedavi başlanmasını gerektirmez !!
• •Akut başlangıçlı aktif hastalığın spontan remisyona girme şansı yüksek
• •Kısa süreli tedavide KS’ler etkili, uzun dönem etkinlikleri kesin değil.

tedavi endikasyonları

• •I. ve II. evredeki hastalar semptomsuz ve ekstratorasik tutulum yoksa tedavisiz izlenmeli
• •Yalnız ateş, artralji, eritema nodosum gibi gibi akut inflamatuvar bulguları olanlar öncelikle NSAİ ile tedavi edilmelidir. Bu ilaçlara yanıt yoksa KS kullanılmalıdır.
• •I. ve II. evrede olup öksürük, dispne, egzersiz intoleransı gibi semptomları olan hastalar mutlaka kortikosteroidlerle tedavi edilmelidir.
• •Evre II’de semptomsuz ancak hafif obstrüksiyonu olan hastalar fonksiyonel açıdan izlenmelidir.
• •III. evredeki hastalarda semptom ve fonksiyonel bozukluk vardır. Bu evrede mutlak tedavi gerekir.
• •IV. evre hastalar tedaviye dirençlidir. Bu hastalar transplantasyon adayıdır.
• •Ciddi ilerleyici akciğer tutulumu
• •Ekstratorasik tutulum(myokard, nörolojik ve göz tutulumu ve hiperkalsemi)
• •Cilt sarkoidozu olgularında klorakin ya da hidroklorakin gibi anti-malariyel ilaçlar kullanılabilir.
• •İnhaler steroidlerin etkinliği yoktur.

tedavi dozu ve süresi

• •Hafif ve orta dereceli olgularda 20-30 mg
• •Ağır olgularda 40 mg
• •Myokard veya nörolojik tutulumu olanlarda yüksek doz (60 mg/gün) ile başlanır.
• •Tedavi süresi en az 1 yıldır.
• •Kronik ve ağır vakalarda 12-18 ay
• •Doz azaltılırken yada ilaç kesildikten sonra %20-50 nüks görülür.

• •PREDNİSOLON

40 mg/gün                        2hafta

30 mg/gün                        2hafta

25 mg/gün                        2hafta

20 mg/gün                        2hafta

15 mg/gün                       8-10 ay

alternatif ilaçlar

• •Klorakin
• •Hidroklorakin
• •Metotreksat
• •Siklofosfamid
• •Azotiopirin