BİR DOĞMANIN BAŞKA BİR DOĞMA İLE YER DEĞİŞTİRMESİ

Günümüz dünyasında 20.yy da doğumlar evlerden hastanelere doğru geçiş eğilimine girmiştir. Başlangıçta perinal travma fazla önemli değildi. Tabiki anal spincter travmalara dahil değilse. Fakat 1897 MacNaughton Jones dikişsiz perinenin zararlarını şu şekilde tarif etti. Dikiş atmayı geciktirmek pek çok kadının sonsuz bir sefalete itilmesiyle sonuçlanmıştır ve doğum sırasındaki perinal yaralanmaların pek çok kadında septicemia ‘ye hatta ölümlere kadar uzanan sonuçlar ortaya çıkarmıştır. Perinal dikişte enfeksiyon hala önemli bir rol oynamasına rağmen dokunun kendini tekrar tamir etmeye ve görevini eskisi gibi yerine getirmeye ihtiyacı vardır.Kendini tamir etme bir normdur ve sürekli verilen öğüt perinal yırtıklar daima beklenmelidir.İzlenmesi gereken en iyi kural en küçük yırtıklar bile dikilmelidir.”

Mac Nougheton ayrıca eğer cerrahlar hastalıkları, yırtıkları hemen fark ederseler ikinci operasyonlara gerek kalmayacağını ifade etmiştir.Duyarlı bir jinekolog doğumdan hemen sonra fark ettiği yırtıkları hemen diker. Doğumdan hemen sonra yapılmadığı surece doğum sırasında olsan yırtıklar daha iyi tamir edilemez.

Ebelik Öğretim Üyesi Margaret Myles 1953 yıllında “text book for midwives” adlı kitabının ilk baskısında su şekilde yazdı. Eskiden peri nal yırtılma olmadan doğum yaptıran ebeler bununla övünürdü, fakat bunu yaparken perinal devre (Doğum süresi) gereksiz şekilde uzatılır ve bebekte yaralanama ve boğulmalar sebep olurdu. Günümüzde bakış acısı daha mantıksaldır. Kadın doğumcular yırtılma olmasının ve tamir edilebilir travmaların ortaya çıkmasının aşırı baskılı doğum yapmaktan daha iyi olduğunu düşünmektedirler. Anal spinchter yırtılmalarının dahil olmadığı perineal yırtılmanın dikiş atılmadığı durumlarla ilgili gözleme dayalı raporlar yayımlanana kadar  yaygın iyileşme uygulaması dünyada bir standarttı

Bu raporlara ilaveten RCT tarafından hazırlanan ve İngiltere’deki ebeler tarafından yönetilen  önemli bir araştırma derinin dikilmediği 2.sınıf yırtığın tamiri ve derinin dikildiği 3. yırtılmaları 1 . veya 2 derecede travma geçiren 1780 kadın arasında karsılaştırdı. Ölçülen asıl sonuç doğumdan sonraki 24-48 saat içindeki ağrı ve iyileşme idi. Doğumdan sonra 10. günde dikişlerin alınması ,tekrar dikiş atılmaya ihtiyaç duyulması, doğumdan sonraki 3.aya kadar ağrılardan kurtulamama durumları ağrı alarak tanımlanmıştır.

Veriler kadınların %99 undan doğumdan sonraki 24-48 saat içinde ve ilk 10 günde %93’unden doğumdan sonraki ilk 3 ay içerisinde elde edilmiştir. Doğumdan sonraki 24-48 saat yada  10 gün içlerinde hissedilen ağrılarda bir farlılık yoktur. Doğumdan sonraki ilk 3 ayda ikinci derecede yırtılmaya maruz kalan çok az kadın cinsel ılıksı sırasında acı hissettiğini bildirmiş bu durumla ılgılı gruplar arasında belirgin bir fark meydana gelmiştir.793 kadın doğumdan sonraki ilk bir yıl takıp edilmeye devem edilmiştir  ve ikinci derece  yırtığa sahip olan kadınların çok azı doğumdan önceki halleriyle bir farklılık hissetmemişlerdir.

Son zamanlarda İsveç’te 1.ve 2. derecede yırtıkla dikiş atılan 40 kadın ile atılamayan 40 kadın arasında karşılaştırma yapılmıştır. Doğumdan sonra 2-3-8 gün ve 6 ay suresince kadınların emzirme ,oturma ve cinsel ilişkileri ile ilgili durumlar hakkında bilgiler toplandı. Araştırmacılar küçük yırtıkların kendiliğinden iyileşmesi ve dikiş atılmamasının daha uygun olacağı sonucuna vardılar. Fakat bu araştırmanın sonucu büyük bir dikkatle ele alınmalıdır. Klinik olarak %20 lık bir fark elde etmek için 14 bin kadının araştırmaya dahil edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Bu durum doğumdan sonraki 12 haftalık süre için geçerlidir. Eğer doğumdan sonraki 12 haftalık surede cinsel ilişkide rahatsızlık hissedilirse bir yargıya varmak için 3 binden fazla kadın üzerinde araştırma yapılmalıdır. Ancak bu şekilde gruplar arasındaki fark ortaya  konabilir.

Bazı kadınlarda kesinlikle dikişin uygun olduğuna dair deliler vardır. Bazı kadınlarda ise perinatal kaslarında yırtılmaya dahil olduğu durumlarda bile dikişin gerekli olmadığı durumlar ortaya çıkabilir. Dikiş atmamanın varsayılan faydaları henüz ortaya konulmamıştır ve geleneksel durumunu değiştirmek için yeterli deliller yoktur. Bu sebeple iki tedavi arasındaki farkın sistematik incelenmesine ihtiyaç vardır

PERİNAL TRAVMAYI AZALTMAK İÇİN DİĞER STRATEJİLER

Delillerin yaratıcı ,etkili uygulamalarda kullanılabilip kullanılamayacağı düşünüldüğünde doğru yerde , doğru zamanda doğru kişiye doğru uygulamanın yapılması paha biçilemeyen bir rehberdir. Örneğin; doğumun ikinci asamasında perineal masajın kullanılmasıyla ılgılı araştırmalar bunun acık bir faydası olduğunu göstermemektedir. Fakat anal spincterinde dahil olduğu travmaların azaltılmasına yönelik eğilimlerin istatistiksel olarak belirin olmadığı gözlenmiştir.Doğum öncesi peri nal masaj gibi bazı diğer uygulamaların ve bunların peri nal travma üzerindeki umut verici sonuçlarının bu tur bakımlarla ılgılı daha geniş ölçekte  ve daha iyi dizayn edilmiş artırmaların yapılmasının iyi olacağı fikri ağır basmaktadır.

Perinal travmaları önleyebilecek önemli araştırmalar işaret edilmiştir. Örneğin;Ulusal sağlık kurumu tarafından finanse edilen ebelerle ılgılı RCT araştırması ebeler tarafından doğumun ikinci aşamasında uygulanan stratejilerin sonuçlarını karşılaştırmak amacıyla 2001 de başlayacaktır.

Eğer ebenin yaptığı bakım bir fark yaratıyorsa su soruları kendimize sormaya hazırlıklı olmalıyız

-Bu farkın derecesi ne kadardır?

Müdahale edilmeyenlerin paradigmasının umutlu ve dikkatli bakımı genellikle ebelik bakımının temeli olarak alınır.

Eğer bu çağdaş uygulamaların içinde yerini alabilirse daha sonra hiçbir şey yapmamak yada müdahale etmek faydalı yada zararlı olabilir, yada hiçbir fark yaratmaz şeklinde bilgilendirme yapmak kaçınılmaz alacaktır

PERİNATAL TRAVMANIN AZALTILMASI

Perinatal bakım NPEU’nun en önemli araştırma konularından birisi oldu. Örneğin rutin ve sınırlı epistonomy ile ilgili araştırma bu birim tarafından yönetildi. 1990’ların başında yeni bir araştırma gündemi geliştirildi. Araştırmayı geliştiren ebelik bölümü öğrencisi Esther Floud’tu. Esther perinatal bakım ile ilgili bilgi almak için NPEU’ya başvurduğunda bir üniversite öğrencisiydi. O doğumun ikinci aşamasının sonunda ebeler tarafından kullanılan çok çeşitli perinal bakımların olduğunu gözledi ve bu alanda araştırmalar yapmaya karar verdi. Genel sağlık bakım hizmetlerinde olduğu gibi bu uygulamalarda da karmaşa ve çelişki yaygındı. Gebelik bakımındaki bu durum kadınlar arasındaki memnuniyetsizliğin kaynağı olabilirdi dahası standartların altında ve gereksiz uygulamaların sebebi olabilirdi. Esther’in gözlediği  çelişki ebenin doğumun ikinci aşamasında eliyle gebeye yaptığı  şeydi.  Bazı ebeler stajyer ebelere gebenin perinasına el ile baskı yapmasını ve diğer eliyle bebeğin kafasının ortaya çıkması için yardımcı olması konusunda talimatlar veriyordu. Ayrıca bebeğin kafası doğduğunda bebeğin vücudunun da çıkması için annenin vajinasının desteklenerek doğuma yardım edilmesi konusunda stajyer ebelere tavsiyeler veriliyordu. Diğer ebeler ise kesinlikle bu tür dışarıdan bir müdahaleyi onaylamamaktaydı. Annenin vajinasına, bebeğin kafasına veya vücuduna kesinlikle dokunulmamalıydı. Diğer taraftan üçüncü bir grup ebe ise bu iki fikrin karışımını savunuyordu. Onlara göre bebeğin kafası hiçbir müdahale olmadan çıkmalı daha sonra ise doğumun geri kalanına ebeyi ve anneyi destekleyerek yardımcı olunmalıydı. Başka bir seçenek ise bebeğin kafasına yumuşak dokunuşların uygulanmasıydı fakat kesinlikle bebeğin kafasına yada vücuduna yada annenin perine bölgesine normal dokunuşların yapılmamasıydı. Esther kendi gözlemlerini yayınladıktan sonra NPEU araştırmacıları sonuçların daha sistematik ve daha güvenilir uygulamalar olup olmadığını belirlemek amacıyla bu araştırmayı sürdürdü. Sonuç olarak doğumu desteklemek için annenin perine bölgesine yada bebeğe müdahale edilmesinin daha etkili bir sonuç elde edip edemeyeceğine dair bir kanıya varılamadı.

Genel bakım durumunda güvenilir delillerin yokluğu daha geniş ölçekte araştırmaların ihtiyacını ortaya çıkardı ve bu yüzden NPEU RCT araştırma takımını oluşturdu.

Ellerin kullanımı yada kullanılmaması(HOOP). Bu araştırma ellerin kullanılmadığı metotla  kullanıldığı metodun doğumdan on gün sonra ortaya çıkan ağrıların karşılaştırılmasıdır. HOOP araştırmasında 1994-1996 yılları arasında İngiltere’nin güneyinde ebelerin doğumda görev aldığı 5500 kadını incelemiştir. Doğumdan on gün sonra kadınların ilk yirmi dört saatte hissettiği ağrı en sık rastlanan şikayet olmuştur. Bu belirtinin seçilmesinin sebebi doğum sonrası ağrıların perineal travmanın ciddiyeti ve bölgesinden daha önemli olan bir sonuç olmasıdır. peri nal travmalarla ilgili en fazla bilgi doğumlara katılan ebelerden elde edilmiştir.  Doğumdan sonra ağrı hisseden 5316 kadının 910 tanesi (%34.1) elle yardım almadan, 823 tanesi (%31.1) elle yardım alarak doğum yapmıştır, aralarındaki fark %3’tür. Perineal travmanın ciddiyeti ve bölgesiyle ilgili durumlarda ise iki grup arasında bir fark bulunamamıştır. İstatistiksel olarak belirgin farklar ikincil sonuçlarda görülmüştür.  Epistonomy ve plesentanın elle boşaltımı. Epistonomy oranı elle müdahale edilmeyen durumda daha düşüktür fakat plesentanın elle boşaltımı ise aynı grupta diğerine oranla daha yüksektir. Özel olarak hazırlanmış bir form çalışmada yer alan kadınlara doldurmaları için gönderildi. Sonuçların yazımı süresinde sonuçlar ebelerle ve işbirliği yapılan kurumlarla tartışıldı. 9 ay sonra sonuçlar British journal of obstedrics and gynaecology dergisinde yayınlandı. Sonuçların yaygınlaştırılmasının ikinci aşaması ebeler tarafından çalıştıkları kurumlarda yapıldı. İlk sonuçların değerlendirilmesi şu şekilde bildirildi

Ağrıda azalma ellerin kullanıldığı doğumlarda belirgindi. Potansiyel olarak etkilenen pek çok kadında fark gözlendi. Fark daha çok 10. günden sonraki hafif ağrılarla ilgiliydi. Doğumdan sonraki 3. ayda ağrı ve diğer sonuçlar iki grubun arsında farklı değildi. Yine de ünitenin ellerin kullanılmadığı durumu tavsiye etmesi çok zordu. Özellikle 3. donem bakımında eller kullanılmazsa ebelik eğitim sistemi farklı teknikleri öğretmek zorundadır. Şu anda ellerini kullanan ebeler daha uygun kabiliyetleri geliştirmek için yardım almalıdır. Tüm sonuçlar bir araya getirildiğinde hangi yöntemin seçileceğine karar vermek için deliller toplanmasının gerekliliği acıktır.

HOOP araştırma sonuçlarının pratikte nasıl kullanılması gerektiğine yada kullanılıp kullanılmadığına dair resmi bir değerlendirme yapmamıştır. Fakat birinci makalede belirtilen sonuçların ve çalışmaların bu değer olup olmadığı hakkında hala bazı tartışmalar vardır. Örneğin çalışmanın kendisi zaten seconder bir etkiyi araştırdığı için bazı türleri eleştirilmiştir. Çünkü insanların elleriyle  yaptıkları  şey doğum surecinde elle yapılan müdahaleyi kolaylaştıracak pozisyonun kadına aldırılmasının sonucu olarak düşünülebilir. Bireysel ve soyut bir şeyi ölçmeye çalışmanın uygunluğu hala sorgulanmaktadır ve peri nal ağrıda bildirilenlerin farklılığı uygulayıcıları bir tekniği kullanmaya ikna etmek konusunda yetersiz kalabilir. Buna ilaveten bazı uygulamalarda ebeler diğer teknikleri kullanmaya alışkın olmayabilirler veya her iki tekniği kullanmaya da  alışkın olmayabilirler. Bu değerlerin bizim klinik uygulamalarımızda muhakeme edilmesi bu yüzden kesin sonuç vermeyebilir. Bu eleştirilerin ortaya koyduğu konular önemlidir. Bir klinik araştırma ne kadar iyi yönetilirse yönetilsin eğer sonuçlar anlamlı ve kullanılabilir değilse araştırma çokta belirgin değildir.

HOOP çalışmaları yaygın ebelik uygulamalarını değerlendiren en büyük RCT çalışmasıdır ve hala İngiltere ebelik bakım literatüründe ellerin kullanıldığı ve kullanılmadığı durumlarla ilgili kullanılabilir en iyi delileri sağlayan çalışmadır. Ağrının  ölçülemeyeceğine dair tartışmalar olmasına rağmen ,çalışmaya çok fazla kadını dahil edilmesi doğuma müdahalenin ağrı gibi etkilerini tahmin etmek mümkün olabilir.  Analız edilen ve bildirilen ölçümler her bir bireyin ağrı derece değildir, tersine bir yöntemin kullanıldığı kadınlar ile diğer yontemın kullanıldığı kadınların gruplarının ağrı farklarının arasındaki farktır. HOOP elle müdahale edilerek veya edilmeyerek doğum yapan kadınların verilerini değerlendirmeye başladı ve bu yüzden bireysel verilerin sonuçlarını tahmin etmedi. Özel uygulama lafları düşünüldüğünde araştırma sonuçlarının gözden geçirilmesindeki en büyük zorluklardan bir tanesi ebelerin kişisel eğilimlerinin sahip oldukları bilgiye ne kadar etki ettiğini hesaba katabilmektir. HOOP araştırma sonuçları açık bir şekilde ellerin kullanıldığı yada kullanılmadığı durumların birisi onaylamaz ve bu sebeple uygulayıcılara sahip oldukları bilgileri eleştirel bakarak tedbirli bir şekilde kullanmalarını tavsiye eder.

Gebelik bakımının pek çok açıları şu şekilde değerlendirip sınıflandırılabilir:”tecrübe edilmiş uygulamaların açık delilleri ile ortay çıkan etkilikleri (örneğin perineal travma tedavisinde absorbe edilemeyen dikişlerin yerine absorbe edilebilen dikişlerin kullanılması) ve dikişleri de etkisiz yada zararlı bakım türleri olarak adlandırılır. (Örneğin doğum için sıradan yada  rutin  epistonomi) Ellerin kullanıldığı yada kullanılmadığı bakanların arasındaki fark kesin bir şekilde birbirinden ayrılamaz ve sonuçlar şu kategoriler altında değerlendirilebilir . Örneğin ellerin kullanıldığı durumdaki bakımların tercihi daha muhtemel görünmesine rağmen yerleşik randomıze bir değerlendirmesi yoktur.

PERİNAL TRAVMA NİÇİN ÖNEMLİDİR?

Vajinal doğum yapan bazı kadınlar(%2.3) ya epistomy yada anında meydana gelen yırtılmalarla karşı karşıya kalırlar. 1997-1998 yılları arasında İngiltere’de ortaya konan gebe bakım istatistikleri doğum sırasında perineal yırtılmanın en sık rastlanan komplikasyon olduğunu göstermiştir(tüm doğumları %31 i). Epistonomy oranı ise %15 tir. Bu vajinal doğum yapan kadınların % 57’ye kadar olan kısmının perineal rahatsızlığın bir türüyle karşılaştığı anlamına gelir ki bu durumlarda epistonomy rutin olarak uygulanmamıştır. Epistonomynin rutin olarak uygulandığı durumlarda normal doğum yapan pek az kadın travmalardan kurtulabilmiştir. Rutin epistonomyi sınırlı epistonomy ile karşılaştıran deliller şunu göstermiştir ki liberal(rutin) epistonomynin ne anneye nede bebeğe kısa vadede faydası vardır. Epistonomy geçiren kadınlar anal sfinktere kadar olan yırtılma tehlikesiyle daha fazla karşı karşıya kalırlar. Uzun dönem sonuçları hakkında (örneğin uterine prolapse) pek fazla güvenilir delil olmamasına rağmen pelvis zemininin zarar görmesinin perinatal travmayla orantılı olduğunu işaret eder ve epistonomy bu zararı önleyemez. Deliller açık bir şekilde şunu gösterir ki epistonomy kullanımı gereksizdir hatta yapılmamalıdır.

Genital  bölge incelemelerinin bakımı ve değerlendirilmesi doğumdan hemen sonra yapılacak olan bakımı şekillendirir. Travmanın tanımlanması kanamayı durdurmak için erken müdahalede, iyileşmeyi hızlandırmada ve doku fonksiyonlarını geri kazandırmada önemlidir.

Her ne kadar perinatal travmanın standardize edilmiş güvenilir bir sınıflama sistemi olmasa da en hafifinden  en ağırına kadar nümerik bir sınıflama sistemi mevcuttur.

1. derece—-Derinin yırtılması.
2. derece—-Sfikteri içermeyen perine kas veya derisinin yırtılması
3. derece—-Anal sfikterin tamamının veya bir kısmının zarar görmesi.
4. derece—-İç-dış anal sfikterin tamamının zarar görmesi

Perineal travma, kanama, enfeksiyon, doğum sonrası ağrı ve hastalığı içeren bir kavramdır. Doğumdan sonraki iki hafta içerisinde kadınların en az %20’si perinal ağrı hisseder ve pek çoğu doğumdan sonraki sekiz hafta boyunca bu ağrılardan şikayet eder. Bu tür hastalık durumları normal aktiviteleri engeller dahası rahat oturma pozisyonunu engellediği için emzirmeyi daha zor hale getirir, eğilme ve cinsel aktiviteleri de olumsuz yönde etkiler. Ayrıca perineal ağrı annenin bebeğe olan yaklaşımında değişikliklere sebep olur ve doğum sonrası psikolojik rahatsızlıklara etki eden faktörler arasında yer alabilir. Pek çok kadın için bu ağrı göreceli olarak doğumdan hemen sonra biterken bazılarında (%7-8) üç aya kadar sürebilir.

BULGU TEMELLİ BAKIM EBELİĞE NASIL UYGULANMALIDIR?

Bulgu temelli bakım şu şekilde tanımlanır “klinik uzmanlık ile en iyi araştırma delillerinin hasta değerleri ile entegrasyonudur. Bu üç bileşen bilgi geçerliliği bakım stratejileri hakkında güvenilir deliller bu bilgilere kullanabilecek klinik yeterlilik, ortak ihtiyaçlar ve kadınların tedavisinde bireylerin değerlerini ima eder.

Bulgu temelli tedavi prensiplerinin rutin ebelik faaliyetlerine uygulanması, etkili ve hassas gebe bakımı ve onların aileleri için geniş bir potansiyele sahiptir. Kadın sağlığı üzerinde orta veya hatta küçük etkilere sahip olan rutin gebelik bakımı, doğum yapan kadınlar üstünde  geniş bir etkiye sahiptir. Görünüşte olağan uygulamaların kazara istenmeyen sonuçlar doğurması tabi bir sonuçtur ve bunlar göz önüne alınmalıdır. Bunlar “sıradan “ olaylardır.

Vajinal doğumlarla ilgili perinatal travmaların önlenmesi değerlendirilmesi ebelerin takip ettiği ve hemen hemen tüm kadınların karşılaştığı sıradan örneklerdir. Bu makale sıradan perinatal uygulamaların etkililisiyle ilgili iki bakış açısını ele alacaktır.

1-Kadının Perineal bölgesine doğumun ikinci aşamasında el ile baskı yapma.

2-Perineal bölge tedavisi.

Bu konuların her ikisi de güncel tartışma konularıdır ve burada amaç ebelerin kullandığı bu yöntemler hakkında daha ileri derecede bilgi sağlamaktır. Bu makale perinatal travma ve doğum sonrası gebelik hastalıklarını tartışır. Tartışmanın temeli annenin perinesinin desteklenmesi doğum hızının elle kontrolü ve anal sfinkterleri içermeyen perinatal tedaviye dayanır. Bu konu üzerinde ebe müdahalelerinin etkililiği ve ebelerin yeni uygulamaları ne derecede hayata geçirebildikleri ele alınacaktır.