Gözün açık kaldığı durumlarda gözü kapatmak, yapay göz yaşı kullanmak,ayrıca ödemin fazla olduğu olgularda başı yüksekte tutmak, diüretik tedavisi,ciddi egzoftalmusu olan olgularda yüksek doz glukokortikoid tedavi ( 60-100mg /g )

1-2 hafta daha sonra doz azaltılır yada 1 gr puls tedavisi ), dışardan orbita ışınlaması veya ciddi görme kaybı riski olan olgularda orbital dekompresyon operasyonu uygulanacak tedavi yöntemleridir.

Multiple tiroid nodüllerinde yada tek tiroid nodülü fazla miktarda T3 ve T4 sentezleyip dolaşıma verebilir. Fazla işlev gören nodül tiroid sintigrafisinde hiperaktif, sıcak nodül olarak görülür, geri kalan tiroid dokusu baskılanmıştır. Otonomi kazanmış nodülde, dışarıdan verilen iyod tirotoksikozise neden olabilir. Laboratuvar olarak sT3 düzeyi çok artmış, TSH baskılanmıştır.Tedavi olarak,önce antitiroid ilaç tedavisi,sonra RAI, cerrahi veya perkütan alkol injeksiyon tedavilerinden biri seçilir.Genç olgularda, izole adenomlarda cerrahi tercih edilmelidir.

Tiroid krizi ,yaşamı tehdit eden ciddi bir komplikasyondur, agressif olarak tedavi edilmelidir.Tedavisi Tablo-6 da gösterilmiştir.

Tablo 6- Tiroid krizi tedavisi

Tiroid hormon yapımının  ve salgılanmasının azaltılması

PTU sekiz saatte bir 400mg ( Per oral veya nazogastrikle )

Sodyum iyodid 24 saatte 1gr. IV veya sature KI solusyonu 8 saatte bir beÅŸ damla

Propanalol 4-6 saatte bir 20-40 mg veya 1 mg IV (astım ve konjestif kalp yetmezliğinde verimemeli)

Glukokortikoid tedavi

Hidrokortizon 6 saatte bir 50-100mg IV

Destekleyici tedavi

İntravenöz sıvı

SoÄŸutma ( asetominofen,salisilat verilmemeli )

Oksijen tedavisi

Konjestif kalp yetmezliği için dijital

Sedasyon için pentobarbital

Presipite eden (örn:enfeksiyon) etkenin tedavisi

Tedavide amaç,tiroid hormon yapımını ve salgılanmasını önlemektir.Üç türlü tedavi yaklaşımı vardır;1)Antitiroid ilaç tedavisi 2)Radyoaktif ilaç tedavisi 3) Cerrahi tedavi,bu tedavi seçenekleri içinde en sık kullanılanları ilaç ve radyoaktif iyod tedavisidir.

1)Antitiroid ilaç tedavisi: Tedavide  başlangıçta tiyonamid deriveleri olan propiltiyourasil       ( PTU ) ve metimazol ( MMI ) kullanılır. Radyoaktif iyod tedavisi,bezden hormon salınımına neden olarak tirotoksik semptomların ağırlaşmasına bazen tiroid fırtınasına neden olabilir.Yine tiroid krizi riski nedeniyle başlangıçta cerrahi tedavi kontrendikedir.Tedaviye ilaçlarla başlanır.

Bu ilaçlar hormon yapımını, peroksidazı engelleyerek bozarlar, PTU ayni zamanda periferde T4® T3 dönüşümünü engeller, MMI’de böyle bir etki yoktur.Ancak MMI tiroid bezi içerisinde, PTU’le oranla 10 kat daha etkilidir.Her iki ilacında zayıf immünosupresif etkileri vardır. MMI günde bir kez verilebilir, PTU ise yarı ömrü nedeni ile 6-8 saatte bir verilmelidir.

PTU ile tedaviye genellikle 6 saatte bir 100-150 mg la başlanır, 4-8 hafta sonra doz 50-200mg inilir. MMI tedaviye genellikle 30-40 mgla başlanır,4-8 hafta sonra 5-10 mg la devam edilir.

Tedaviye devam süresi 12-24 aydır. Kullanılan ilaçlar,dozlar ve tedavi süresi merkezden merkeze farklılıklar gösterir.İlaçlara bağlı yan etkiler, allerjik döküntüler (yaklaşık %1-5 olguda) ciddi bir yan etki agranülositoz ( %0,2-0,5 ), kolestatik sarılık, anjionörotik ödem, hepatosellüler toksisite, akut allerjidir. Agranülositoz için rütin lokosit sayımı gerekli değildir,

başlangıçta bir bakılır,birde ateş,boğaz ağrısı gibi semptomların çıktığı dönemde bakılmalıdır.

Agranülositoz durumunda tedavi kesilmelidir.

Diğer ilaç tedavileri Tirotoksikozisin başlangıcında ve akut evresinde Beta blokör tedavisi oldukça yararlıdır.Özellikle propanolol tercih edilir,T4® T3 dönüşümünü engelleyici etkisi vardır.taşikardi ,atrial fibrilasyon gibi belirtiler  6 saatte bir verilen 10-40 mg propanololle kontrol altına alınır.İopadat sodyum,iopanoik asit hem tiroid hormon sentezini ,hem salınımını hemde periferde dönüşümünü engeller.Günde 1 gr dozunda kullanılırlar, kısa zamanda ötiroidi oluşturabilirler.Özellikle antitiroid ilaçlara yan etki geliştiği durumlarda,hastayı cerrahiye hazırlamada beta blokör ve iyopodat sodyum kullanılabilir.

2)Radyoaktif iyod tedavisi: ABD ‘de erişkin hipertiroidili olgularda en sık kullanılan tedavi şeklidir.Avrupa’da daha çok antitiroid ilaç tedavisi uygulanmaktadır.Radyoaktif iyod tedavisi,gebelerde kontrendikedir.Öncesinde antitiroid ilaç tedavisi uygulanır, RAI vermeden

5-7 gün önce tedavi kesilir,genellikle doz hesaplanarak,bazen de sabit doz uygulanabilir, tirotoksikoz bulguları 4-5 haftada düzelir,genellikle tiroid testleri 6-8 haftada normale döner.

Ciddi tirotoksikozisi ,kalp hastalığı ve büyük guatrı olan olgularda tedavi öncesi ötiroidi sağlanması arzu edilir.Bazen RAI tedavisi ağrılı tiroiditise neden olabilir.En önemli ve sık görülen yan etkisi hipotiroididir.Bu nedenle tedavi sonrası hasta takip edilmelidir.Bazı çalışmalarda RAI tedavisinin,Graves oftalmopatisini kötüleştirdiği ileri sürülmüşsede,bunun böyle olmadığını  ileri  süren çalışmalarda vardır.Tedavi ile tiroid kanseri ve diğer malignitelerin artmadığı,malformasyonlara neden olmadığı gösterilmiştir.Yinede tedviden sonra 6-12 ay gebe kalınması istenilmez.

3) Cerrahi Tedavi: Büyük bası belirtileri yapan guatrlı yada malignite şüphesi bulunan nodüllü

olgularda cerrahi tedavi uygulanır.Yine gebe hipertiroidili olgularda tirotoksikozis antitiroid

ilaçlarla

etki geliştiğinde ,bu tedavi yöntemine başvurulabilir.Cerrahi tedavi öncesi mutlaka antitiroid ilaçlarla ötiroidi sağlanmalıdır,genellikle 6 hafta antitiroid ilaç tedavisi gerekir, cerrahiden iki hafta öncede kanlanmayı azaltmak için doymuş iyod solüsyonu başlanır.

Cerrahi komplikasyonu olarak;hipoparatiroidi, rekürren sinir kesisi, hemoraji  oluşabilir.

Tirotoksikozis belirtilerinin akut alevlenmesidir, oldukça ciddi, hayatı tehdit eden bir durumdur.

Sıklıkla ciddi tirotoksikozisi olan olguların cerrahisi, radyoaktif iyod tedavisi sonrası, ya da stress oluşturan kontrolsüz diabetes mellitus, travma, akut enfeksiyon veya  miyokard enfarktüsü gibi rahatsızlıklar sırasında ortaya çıkabilir. Bazende iyi kontrol edilmeyen gebe tirotoksikozisli olgularda doğum sonrası görülebilir. Klinik belirtiler hipermetabolizm ve yoğun adrenerjik yanıt sonucu açığa çıkar. Bunlar;38-41 dereceyi bulan ateş, terleme, kızarıklık, belirgin taşikardi, sıklıkla atrial fibrilasyon,bazen kalp yetmezliği, nabız basıncında artma, ajitasyon, aşırı huzursuzluk, delirium, koma, gastrointestinal sistem belirtileri olarak bulantı,kusma ,diyare ve sarılık görülebilir.Kalp yetmezliği ve şokla birlikte ölüm görülebilir.

Antitiroid ilaç tedavisi uygulanır,radyaoaktif ilaç tedavisi kontrendikedir. Antitiroid ilaçlardan da plasental geçişi daha az olan ,hemde T4®T3 dönüşümünü azaltıcı etkisi olan PTU tercih edilir.Yüksek dozlarda,PTU fetusta hipotiroidi

oluşturabilir.Başlangıçta 200-300mg verilir,daha sonra 50-150mg la devam edilir.Güçlükle kontrol edilen,yüksek doz gereksinmesi olan olgularda 2.trimestirde cerrahi tedavi uygulanabilir. Propanalol yan etkileri nedeni ile gebelikte pek önerilmez.

Graves hastalığında diğer bir bulgu, tibia üzerinde glukozaminglikan birikmesine bağlı olarak oluşan,deride kalınlaşmadır. Oldukça nadirdir,olguların % 2-3 ‘ünde görülür.Ayrıca,olgularda

splenomegali ve diffüz lenfadenopati rastlanabilir,nadir olarak ta Graves hastalığına diğer otoimmün hastalıklar eşlik edebilir.

Graves hastalığının önemli bulgularından biri de oftalmopatidir. Klinik olarak farkedilebilen oftalmopati olguların ancak % 20-40’ında oluşur,agressif tedavi gerektiren ciddi oftalmopati ise,olguların yalnızca % 5’inde görülebilir. Etkilenen olgularda, yakınma olarak; göz yaşarması, fotofobi, diplopi, görme keskinliğinde azalma bulunabilir.Orbital venlerin boşalmasının engellenmesine bağlı, periorbital ödem ve kemozise neden olur. Kaslardaki ödem oküler hareketleri kısıtlar, diplopiye neden olur.Yukarı bakış sıklıkla kısıtlanır,ikinci sıklıkta lateral bakış bozulur.

Doku ödemi ve hidroskopik hyalüronik asit birikimi, göz arkasındaki bağ dokusunda şişme,göz küresinin öne fırlamasına, proptozise neden olur.Proptozis ve göz kapağı çekilmesi gözün tamamı  ile kapanmasına engel olur, keratit ve korneal ülserasyon oluşabilir.Proptozis (egzoftalmus) Hertel egzoftalmometresi ile ölçülebilir. Normalde Hertel ile ölçülen orbita tabanı ile kornea tepesi arasındaki mesafe 15-20mm.dir, egzoftalmusta bu artmıştır.Ayrıca her iki göz arasındaki fark 1 mm’yi geçmez, bu fark 2,5mm den fazla ise anlamlı patolojik bozukluk olarak değerlendirilmelidir.

Genç olgularda sık görülen belirtiler; çarpıntı, sinirlilik, terlemede artış, sıcağa tahammülsüzlük, çabuk yorulma, hareketlilik, diyare, iştaha karşın zayıflamadır. Kadınlarda oligomenore ve amenore oluşabilir.Fizik muayenede; ince, sıcak, yumuşak ve kadifemsi deri, saçlarda incelme, tırnaklarda onikolizis, ince tremor ve jinekomasti görülebilir.Tirotoksikoziste göz bulgularının bir kısmı sempatik tonus artışına bağlıdırki bunlar;üst ve alt göz kapağı arasındaki mesafenin artması,canlı bakış, okülopalpebral ve okülofrontal asinerji ve sık göz kırpmadır. Graves oftalmopatisinde bunlara ek egzoftalmi görülür. Kardiyovasküler belirtiler belirgindir, sinüs taşikardisi, nabız basıncında artma, sistolik hipertansiyon, kardiyak aritmi, özellikle atrial fibrilasyon görülebilir. Kaslarda zayıflama ve atrofi görülebilir, çömelip desteksiz ayağa kalkma hareketini yapamazlar, tendon refleksleri hiperaktiftir.Tiroid bezi sıklıkla diffüz olarak büyümüştür,nodül oluşabilir.Yaşlı olgularda,belirti ve bulgular atipik olabilir.Kardiyovasküler belirtiler, genel kas zayıflığı,belirgin kilo kaybı olabilir.Tedavilere dirençli aritmiler, açıklanamayan kalp yetmezliği,anjina pektoris ağrılarında giderek artış durumlarında,tiroid hormon düzeylerine bakılmalıdır. Tiroid hastalarında görülen belirti ve bulgular Tablo 5’de gösterilmiştir.

Tablo 5 tirotoksikoziste görülen belirti ve bulgular

Graves hastalığı,diğer adları ile Basedow veya Parry hastalığı, tirotoksikozisin en sık görülen nedenidir. Tirotoksikozisli olguların % 60-90’ını oluşturur, kadınlarda erkeklere oranla 5-10 kat daha fazla görülür,her yaşta açığa çıkabilirsede 20-40 yaş arası  görülme sıklığı artarmaktadır.Graves hastalığının  özellikleri ;1) tirotoksikozis 2) guatr 3) oftalmopati (egzoftalmus ) 4) dermopati (pretibial miksödem) dir.

Etiyopatogenez

Graves hastalığı otoimmün bir hastalıktır. Tiroid bezindeki çeşitli antijenlere karşı duyarlı hale gelmiş T lenfositler, B lenfositleri uyararak bu antijenlere karşı antikor yapmasına neden olur, oluşan immunglobulinlerden bazıları TSH reseptörüne bağlanır ve onu aktive ederek, tirod bezi büyümesine ve fazla tiroid hormonu yapımına neden olurlar.Bunlar TSH’ya benzer aktivite gösterdiği için tiroid-stimule eden immunglobulinler ( TSİ ) olarak adlandırılırlar.

Bu antikorlar yanında ,Hashimoto tiroiditi gibi diğer otoimmün tiroid hastalıklarında görülen antikorlarda serumda saptanabilmektedir.Bu antikorlar, hastalığın aktivasyonunu veya relapsı ile yakın ilişkilidirler.Bu hastalığa genetik yatkınlıkta söz konusudur.Bazı etkenler ,Graves hastalığında immün yanıtı uyarabilir,bunlar; 1)doğum 2 )iyod fazlalığı 3) viral yada bakteriyel enfeksiyonlar,örneğin:yersinia enterokolika enfeksiyonu 4) stress 5) lityum tedavisi

Takşikardi, tremor, terleme artışı gibi birçok belirti, tirotoksikoziste katekolamin fazlalığını düşündürür. Oysa epinefrin düzeyleri normaldir. Katekolaminlere aşırı yanıt vardır.Katekolamin reseptörleri tiroid hormonlarına bağlı olarak artmıştır.