Yardımcı Sağlık Personeli Becayiş

Archive for Temmuz, 2009

Mortalite İhtimal Modelleri – MPM

MPM II, önceki MPM’ nin bir versiyonu olarak, geniş bir uluslar arası yoğun bakım hasta veri tabanında lojistik regresyon teknikleri kullanılarak 1993 yılında geliştirilmiştir. İki skordan oluşmaktadır.

• MPM 0 ( kabul modeli ), 15 değişken içermektedir.
• MPM 24 ( 24 saat modeli ), 5 kabul değişkeni ve 8 ilave değişken kullanılmakta olup yoğun bakımda 24 saatten fazla kalan hastalar için planlanmıştır.

Yaş dışında tüm diğer değişkenler var olup olmamalarına göre 0 ve 1 olarak değerlendirilmektedir. Yaş, yıl cinsinden girilmektedir. MPM II’ nin performansının SAPS II2 den daha iyi olmadığı gösterilmiştir, bununla birlikte eşitliğe bazı modifikasyonların yapılması prediktif kapasitesini iyileştirebilir.

Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru – SAPS

İlk olarak 1984 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Yoğun bakım hastalarında ölüm riskinin bir göstergesini sağlamak için kolayca ölçülen 14 biyolojik ve klinik değişken kullanmaktadır. 1993 yılında, 12 ülkede 137 yoğun bakım ünitesinden elde edilen verileri kullanarak SAPS II geliştirilmiştir. SAPS II’ de kullanılan 17 değişken lojistik regresyon teknikleri kullanılarak seçilmiş olup, 12 fizyolojik değişken, yaş, yoğun bakıma kabul tipi ( planlı cerrahi, planlı olmayan cerrahi veya tıbbi ) ve altta yatan hastalıkla ilgili 3 değişken ( edinilmiş immün yetersizlik sendromu, metastatik kanser ve hematolojik malignite ) oluşmaktadır. Her değişkene farklı puanlar verilmektedir. ( vücut ısısı için 0 -3, glaskow koma skoru için 0 -26 arasında puanlama yapılmaktadır.)

Fizyolojik değişkenler için, yoğun bakım ünitesine kabulden sonraki ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerler hesaplama için kullanılmaktadır. SAPS II skorunu bir hastane mortalite ihtimaline çevirmek için veri grubundan bir denklem geliştirilmiştir. SAPS II skoru heterojen bir yoğun bakım hasta grubundan geliştirilmiş olup, bu sistemi geliştiren otörlerin de belirttiği gibi daha spesifik hasta grupları için kullanmaya uygun olmayabilir. İlaveten SAPS II’ in tahmin gücünün doğruluğu zamanla kaybolmaktadır. Sadece yoğun bakımda 5 günden az kalan hastalar için mortalite tahminin doğru olarak kalmaktadır. SAPS II klinik çalışmalarda kritik hastaları sınıflamak ve populasyonları karşılaştırmak için kullanılmaktadır.

Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirilmesi – APACHE

Bu skor ilk olarak 1981 yılında geliştirilmiştir. Yıllardır yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunun ciddiyeti ile mortalite olasılığı hakkında fikir verebilecek ve sonuçların diğer ünitelerle karşılaştırılmasını sağlayacak standart olan bu sistem Knaus ve arkadaşları tarafından bulunmuştur. Bu sistem 34 parametreden oluşmaktaydı. Dünyada en çok kullanılan hayatta kalma tahmin modeli olmuştur. Orijinal prototipin revize edilmiş ve basitleştirilmiş bir versiyonu olan APACHE II, skoru hastalık şiddetinin genel bir ölçüsünü sağlamak üzere rutin olarak ölçülen 12 fizyolojik parametre, önceki sağlık durumu bilgisine dayalı bir skor kullanmaktadır. Kayıt edilen parametreler hastanın yoğun bakıma kabul edildikten sonraki ilk 24 saat içerisindeki en kötü değerleridir. Bu skor hastalık spesifik mortalite ihtimalini ( APACHE II tahmin edilen ölüm riski ) hesaplamak için 34 kabul tanısı sınıfından birine uygulanır. Mümkün olabilen maksimum APACHE II skoru 71 olup, yüksek skorlar mortalite  ile çok iyi bir korelasyon göstermektedir.

1991 yılında APACHE III geliştirilmiştir. 1993 yılında güncelleşen bu skor daha karışıktır. Bu ancak yoğun bakımların performanslarını karşılaştırmada yararlı olur. APACHE III genel kullanıma açık olmayıp tahminde kullanılan eşitliklerin kullanımı için ücret ödenmesi gereklidir ve bu durum APACHE III’ ün kullanımını kısıtlamaktadır.

APACHE II skorlama sisteminin üç bileşeni vardır.

1. Akut Fizyoloji Skoru ( APS ) : APACHE II skorlama sisteminin en kapsamlı bileşeni, hasta yoğun bakıma alındıktan sonraki ilk 24 saat içinde yapılan 12 klinik ölçümün sonucudur. APS’u oluşturan fizyolojik parametrelerin, gözlenen en anormal değeri dikkate alınır. Ölçülemeyen parametreler “sıfır” kabul edilir.

1. Yaş Uyarlaması : 44 yaşından büyük hastalar için 1 ila 6 arasında değişen bir puan eklenir.

1. Kronik Sağlık Değerlendirilmesi : Ciddi ve kronik kalp, akciğer, böbrek, karaciğer hastalığı veya immün sistem bozukluğu olan hastalarda ek bir değerlendirme yapılır.

Genel Sonuç Tahmin Modelleri

Günümüze kadar bir çok tahmin modelleri geliştirilmiştir. En sık kullanılan sistemler :

• Akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirmesi ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – APACHE )
• Basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru ( Simplified Acute Physiology Score – SAPS )
• Mortalite olasılık modeli ( Mortality Probability Model – MPM )

Bu modeller hastanın kabul sırasındaki veya ilk 24 saat içerisindeki kullanım için geliştirilmiştir. İlk 24 saatteki skor hastaneden taburcu aşamasındaki hayatta kalma oranı ile ilişkilidir. Bu metodlar hastanın yoğun bakımda kalışı sırasında değişik zaman dilimlerinde tekrar kullanım için geliştirilmemiştir.

Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar çok farklı koşullarda olabildiğinden, bu hastaların ve ünitelerin morbidite ve mortalite yönünden mukayese edilmeleri, sonuçların değerlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi çok önemli fakat zordur. Bundan dolayı çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu sistemlerde hastalığın tipi, derecesi, hastanın fizyolojik rezervi ve tedaviye yanıtı, tedavinin tipi, derecesi, süresi gibi etkenler göz önüne alınarak prognoz belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu skorlama sistemleri, tedavi ve sonuçları arasındaki ilişkileri hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlamaktadır.

Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri bir çok amaçla kullanılmaktadır.

• Yoğun bakım tedavisi gerektiren hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak.
• Klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak.
• Yoğun bakım ünitelerini performans açısından birbirleri ile karşılaştırmak.
• Değişik zaman dilimleri içersinde aynı yoğun bakımın performansını değerlendirmek.
• Herhangi bir hastanın tedavisini düzenlemek ve takip etmek.

Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve gelecekteki hasta gruplarında  kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş olması gerekir. Skorlar doğru ve genelleştirilebilir olmalıdır.

Yoğun bakım hastalarında kullanım için iki ana tipte skorlama sistemleri geliştirilmiştir.

• Hayatta kalma ( mortalite ) gibi esas olarak tek bir son noktaya yönelik olanlardır.
• Organ disfonksiyon skorlarını da içeren morbiditeyi tanımlamaya yönelik olanlardır.

Tablo 1 : Mortalite ve morbiditede tahmini skorlama sistemlerinin karşılaştırılması

Mortalite : APACHE II, SAPS II, MPM

Morbidite : MODS, SOFA, LODS

. Yaşam Bulguları:

• Ateş ve solunum; maksimum 4 saat aralıklarla,
• TA ve Nb saatte bir alınır ve kaydedilir.
Baş ve Yüz:

• Cilt bütünlüğü, rengi,
• Yüz hatları ve mimikleri(asimetri),
• Kemik deformiteleri (çökme, açık kırık, hassasiyet).
. Gözler:

• II., III., IV., kranial sinirlerin değerlendirilmesi,
• Görme; kitap okuma,
• Pupilla muayenesi,
• Pitozis,
• Ekstra oküler göz hareketleri (6 temel pozisyonda),
• Rakun gözü,
• Lens, gözlük kullanımı.
Kulaklar:

• Kanama, BOS sızıntısı,
• Deformite.
Boyun:

• Cilt bütünlüğü
• Boyun venlerinde dolgunluk
• Periferik nabızların kontrolü
• Cilt altı amfizem
• Brudzinski bulgusu

Göğüs-Toraks:

• Cilt bütünlüğü(ödem, ekimoz, batmış cisim, açık lezyon)
• Solunum (Öyküsünde; mevcut hastalıkları, dispne, öksürük, balgam, hemoptizi, ağrı wheezing, Stridor vb şikayetler)
• İnspeksiyon; göğüs kafesinin genel görünümü(fıçı göğüs vb), solunum hızı, ritmi, derinliği, çomak parmak
• Palpasyon; Kitle varlığı, his durumu, trakeanın yeri
• Perküsyon; Toraks içi organların değerlendirilmesi (hava veya sıvı varlığı)
• Oskültasyon; Normal /patolojik solunum sesleri)
Kalp:

• Öyküde; göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, yorgunluk, siyanoz, ödem, noktüri
• Oskültasyonda; normal/ patolojik solunum sesleri, üfürümler, perikard frotmanı
. Abdominal Bölge:

• İnspeksiyon;renk, şekil, kızarıklık, şişlik, simetri, hemoraji, pulsasyon
• Oskültasyon; normal bağırsak sesleri (yetişkinlerde 4-12/dk, çocuklarda 2-6 /dk)
• Palpasyon; organların büyüklüğü ve şekli
• Perküsyon; abdomende sıvı, hava, kas ve kemiklerin seslerinin ayırt edilmesi
. Pelvik-Genital Bölge:

• Cilt bütünlüğü
• Kanama
• Ekstremiteler:
• Cilt bütünlüğü
• Kemik deformiteleri
• Kas kuvveti, hacmi, tonüsü, koordinasyonu
• Duyu
• Dolaşım durumu; renk, ısı, nabızların varlığı, kılların varlığı, kapiller geri dolma zamanı, çomak parmak
Sırt:

• Cilt bütünlüğü
• Spinal kordta deformite
• İnterkostal çekilme
Yoğun Bakımda Monitörizasyon

• TA ve Nb (saatte bir)
• İdrar miktarı
• Vücut ısısı(ateş varsa gereken sıklıkta, yoksa 6 saatte bir, hipotermide rektal)
• EKG monitoru: sürekli alarm sistemi ayarlanmış
• 12-kanal EKG: MI şüphesi varsa 6 saatte 1, aksi takdirde 12 saatte 1
• Pulseoksimetre:sürekli ölçüm
• Solunum hızı: sürekli izlem
• Kan gazları: Ventilasyon gerekiyorsa veya solunum yetmezliği varsa saatte 1, yoksa 6-12 saatte 1
• Hemodinami: 6-8 saatte 1 juguler ven basıncı, 8 saatte 1 pulmoner arter basıncı
• Akciğer grafisi : hergün
• Labaratuar: Hergün kreatinin, elektrolitler, kan sayımı, kan şekeri, pıhtılaşma testleri
• Kafa içi basıncı ölçümü: Kafa içi basıncını düşürmek için barbitürat tedavisine başlamadan önce
. Vital Bulgular

• Nabız: Hızı, tipi
• Kan basıncı
• Solunum: Hızı, tipi
• Ateş
• Pulmoner arter uç basıncı
• CVP
Genel Görünüm

• Deri rengi, turgoru
• Postür
• Lezyon, ekimoz vs. varlığı
• Periferik siyanoz
• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
Nörolojik Durum

• Göz açma
• Motor yanıt
• Verbal yanıt, bilinç durumu
• Patolojik reflekslerin varlığı
• Konvülsiyon varlığı
. Eliminasyon Durumu

• Aldığı çıkardığı sıvı miktarı
• Poliüri, oligüri, vs. varlığı
• İnkontinans varlığı,
• Miksiyonda yanma, ağrı varlığı
• Konstipasyon, diyare vs. varlığı
Laboratuar Bulguları

• Elektrolitler: Na, K, Ca, vs.
• Enzimler: SGOT, SGPT, vs.
• Kan sayımı: Hematokrit, Hb, Lökosit vs.
• Biyokimya: Bun, Kreatinin vs.
• Arteryal kan gazı, PaO2, PaCO2, pH
• Kan kültürü

. Yoğun Bakımda Akut Hastalar

• Septik şok,
• Çevresel yaralanmalar ( elektrik, yıldırım çarpmaları, boğulma, hipotermi),
• Bilinci kapalı hastada eşit olmayan pupil büyüklüğü,
• Anüri,
• Hava yolu tıkanması,
• Siyanoz,
• Koma.

. Yoğun Bakımda Sıvı-Elektrolit, Endokrin ve Metabolik Bozukluğu Olan Hastalar

• Hiperosmolarite,
• Serum sodyumu <110 mEq/L, >170 mEq/L,
• Serum potasyumu <2 mEq/L, >7 mEq/L,
• Serum glukozu >800 mg/dl,
• Serum kalsiyumu >15 mEq/L,
• Diyabetik ketoasidoz,
• Tiroid krizi veya miksödem koması,
• Adrenal kriz ve diğer endokrin problemler.

Yoğun Bakımda Gastrointestinal Sistemi Problemi Olan Hastalar

• Gastroistestinal sistem ( GİS ) kanaması,
• Fulminan karaciğer yetmezliği,
• Ağır pankreatit,
• Mediastinite neden olan / olmayan özofagus perforasyonu

Yoğun Bakımda Entoksikasyon veya Yüksek Dozda İlaç Alan Hastalar

• Hemodinamik bozukluğa neden olabilecek ilaç alımı,
• Hava yolu açıklığını bozan, bilinç kaybına neden olan ilaç alımı,
• İlaç alımını takiben konvülsiyon geçiren hastalar.