Dr. Levent Bayam (PLAB MRCS Clinical Fellow Trafford General Hospital / Manchester, UK)

İngiltere’de Aile Hekimligi sisteminin temelleri oldukca eskiye dayaniyor ve bu isin en fazla oturdugu ulkelerden biri. Ulusal Aile Hekimliği Kurumunun kurulmasi Aralık 1844 yılına dayanıyor(National Association of General Practitioners). 1948`de Ulusal Sağlık Servisi (National Health Servis) oluşturuldu ve Aile Hekimliği (General Practice-GP) bütün herkesin sağlık bakımına ulaşması ve hastane servisinden yararlanmasi icin giriş kapısı haline geldi.[1] 1952?de Royal College of General Practitioners kuruldu, bu olay Aile Hekimliğinin tarihsel gelişim sürecinde önemli kilometre taşlarından biri oldu.

Aile Hekimliği buradaki sağlık sisteminin temelini oluşturmakta ve aile hekimi olmak icin bir takım kriterler bulunmakla beraber, bir çok başka yollardan Aile Hekimi olunabiliyor, ama her bir yol için benzer aşamalardan geçmek gerekiyor.

Türkiye?deki uygulama gibi tıp fakültesini bitirince hemen pratisyen olarak ise başlama gibi bir uygulama burada yok, dolayısıyla ayrı bir pratisyen ve aile hekimi kavramı da yok. Su andaki uygulama ile en kısa yoldan Aile hekimi olmak için Tıp fakültesini bitirdikten sonra 2 yıl hastanede çalışmak gerekiyor, çeşitli branşlarda. Bizdeki intörnlük gibi ayrı bir yıl yok, bu iki yılın ilk yılı bizdeki intörnlüğe denk sayılabilir ama gerçekte ilk yıl asistanı statüsünde, herşeyden ilk sorumlu kişi oluyorsunuz. Bütün bunların üstüne en az 3 yıllık bir Aile Hekimliği (GP) rotasyonu yapmak gerekiyor. Bu 3 yılda genelde acil, dahiliye, kadın?doğum, çocuk, psikiyatri sıklıkla eğitim alınan branşlar ve bunlarin süreleri çoğunlukla 6?şar aylık. Bunların yanısıra son yıl (GP registrar) 1 yıllık bir sure boyunca bir aile hekimliği kliniğinde çalışılması gerekiyor.[2]

Hastanedeki eğitimini bitiren Aile Hekimi 1 yıl süresince bir başka Aile Hekiminin yanında çalışıp bu sürede kliniğin ne şekilde işlediğini öğreniyor. Kendi poliklinigi yürütüyor ama yanında çaliştığı Aile Hekiminin de gerektikçe desteğini alıyor. Fakat Aile Hekimleri çok farklı disiplinlerden de gelebiliyorlar. Buradaki sistemin böyle bazı esneklikleri var. Burada yıllarca cerrahi, dahiliye, ortopedi veya diğer branşlarda çalıştıktan sonra aile hekimi olmaya karar veren birçok doktor bulunmakta, değişik nedenlerden. Ama onların Aile Hekimi olabilmesi için eksik branşlarda 6?şar aylik eğitimin yanısıra, 1 yıllık GP registrar eğitimi ve sınavları bitirmeleri gerekiyor. Sunu da bilmek gerekir ki, bu işleri ayarlamak ve bulmak, sınavları geçmek hiç de kolay değil. Her bir iş için 400-500?un üzerinde başvuru oluyor. Burada her tür branş sınavında genelde, yazılı sınavının yanında sözlü sınav ve hasta başı sınavlar şeklinde 3 basamak bulunmakta. Ve bu sıralar Aile Hekimliği?nde de yoğun bir rekabet var ve son safhaya ulaşıp Aile Hekimi olmak çok da kolay değil.

Bizdeki 3 yıllık aile hekimliği rotasyonu da güzel bir kombinasyon sağlıyor. Belki 3?er ay dahiliye ve çocuk sağlığı ve hastalıklarından kısarak 6 ay bir aile hekimliği kliniğinde çalışmak daha iyi bir eğitim verebilir, bu sistem Türkiye?de daha da oturdukça. Ayrıca henüz Türkiye?de yeni uygulanmaya başlayan Acil hekimliği, burada her hastanedeki eğitimin bir parçası. Ve 6 ay öyle bir bölümde çalışmak, oldukça değerli bir tecrübe kazandırır.

Burada sürekli eğitim ve bilgiyi denetim önemli. Her hafta her hastanede buna yönelik egitim ayrıca birkaç gün süreli daha spesifik kurslar bulunmakta. Bunların en belli başlısı, acil, ilk yardım kursları; oldukça düzenli ve kurallı bir şekilde yapılır (ALS-adult life support, ATLS-adult trauma life support, ILS-immediate life support, Paediatric life support; bunlardan bazıları) ve sistemdeki her doktor bu uygulamalar tanıdıktır. Her ne kadar bireylerin bu konudaki çabaları eğitimin kalitesini etkilemekte olsa da, burada bu konuda oturmuş bir anlayış var. Sanırım Türkiye?de de benzer uygulamalar, son zamanlarda yürürlüğe girdi.

Evrak ve dokümantasyon buradaki işlerin büyük bir yüzdesini kapsıyor ve her GP (Aile Hekimliği) kliniğinde diğer hastane doktorlarıyla yazışmayı yapan sekreterler mevcut. Tabii bu aynı zamanda klinik giderlerinin belli bir bölümünü teşkil ediyor; bu konuda ayrı bir sekreter alınması, evrak memuru vs. Elbette bunların iletişime büyük faydası oluyor ve her hastayla ilgili sadece kendi aile hekimliğindeki kayıtlar değil, diğer hastanelerde gördüğü tedavilerle ilgili her tür kayıtlar da oluyor. Bunlar hastanın etkili bir şekilde takip ve tedavi edilmesinde çok önemi var. Elbette bilgisayarlar bütün bu düzenin ayrılmaz bir parçası, gerek hasta bilgileri kaydetmek, gerekse diğer birimlerle iletişimde. Her hastanın kaydı bulunduğu için, ne zaman gelmiş, daha önceki problemleri, laboratuar sonuçları gibi bilgilere ulaşmak çok daha hızlı oluyor. Doğal olarak, bütün yapılanlar, tedaviler, sonuçlar hepsi tek bir elde Aile Hekiminde toplanıyor. Dolayısıyla bir hastayı bir uzmana veya hastaneye sevk edince, bütün bu bilgileri, özgeçmişi de gönderdiğiniz için, hastaya yaklaşim daha bilinçli ve hızlı gerçekleşebiliyor.

Aile Hekimliği Kliniği’nde (GP practice), genelde randevu ile çalışılıyor. Sabah ve öğleden sonra her 10 veya 15 dakikaya bir hasta düşecek şekilde. Öğle arası ev ziyaretleri yapılmakta ve bazen öğleden sonra mesaisi bittikten sonra. Bu ziyaretler genelde bu kliniğe kayıtlı olup da kliniğe gidemeyecek durumda olan kişilere yapılıyor. Genelde bir Aile Hekimliği Kliniği’nde ortalama 3 veya 4 aile hekimi bulunmakta ve bu sayı 1′den 10-11′e kadar değişmekte. Ayrıca danışma, evrak memuru ve sekreterin yanı sıra, hemşire, ebe ve bazen de hemşire yardımcısı gibi görevliler bulunuyor. Örneğin buradaki ebe birçok kez bir gebeyi başından sonuna kadar takip ediyor ve hastanın iki kez hastane kontrolü dışında herhangi bir şekilde doktor veya hastane ile temas kurması gerekmiyor. Bu iki hastane kontrolünü yine ebe ayarlıyor.

Burada diğer disiplinlerden gelenler için ilginç esnek uygulamalar görmek mümkün. Örneğin cerrahi bir geçmişi olan doktor, ufak cerrahi girişimler kliniği yapabilir, bu aile hekimliği kliniği içinde veya dahiliyeye ilgi duyan bir Aile Hekimi kendi kliniğinde, diyabet kliniği yürütebilir. Bazı Aile Hekimleri ise hastane ile bağlantılarını kesmek istemediklerinden haftada 1-2 kez yarımşar gün hastanede ilgi duydukları branşlarda klinik yürütebilirler. Bu klinikler genelde bir konsultan hekimin kontrolündedir. Bu Aile hekimleri örneğin diyabet kliniğinde, Acil’de yaparlar bu ekstra seanslarını. Acil hekimliği, en yaygınlarından biri. Bu şekilde eğitim ve yeni uygulamalardan da uzak kalmamış olurlar. Hem de ek birgelir kaynağı burada.

Sistemde Hastane ile ortak çalışıyor Aile Hekimleri burada. Hastanenin laboratuarları ve radyoloji departmanı Aile Hekiminin istediği tetkikleri yapar ve sonuçlar Aile Hekimine yollanır. Bazı daha gelişmiş hastanelerde kendi kapsama alanlarındaki Aile Hekimleri ile bilgisayar bağlantıları var. Sonuç hazırolurolmaz Aile Hekimi bunu kendi bilgisayarından görebilir. Eğer bir hastanın acil yatısı gerekirse, Aile Hekimi hasta için yatak talebinde bulunur ve de hastayı aynı gün ilgili bir uzmanın görmesini sağlayabilir. Eğer çok acil olmayan konularda hastaneye sevk gerekirse, o zaman polikliniğe sevk yapılır. Bu genelde sadece polikliniğe değil ama belli bir uzmanın polikliniğine sevk seklinde gerçekleşir.

Buradaki bütün bu Aile Hekimliği geçmişine ve oturmuşluğa rağmen hala sistem planlanarak değişmeye devam etmektedir ve daha çok yakın zamanda sistemde birçok büyük değişiklikler gerçekleşti.

1. http://www.rcgp.org.uk/

2. http://www.londondeanerv.ac.uk /gp/gp recruitment/vvord/ assessing previous experience.doc

(Eşim Fatma Bayam’a da bu yazıya katkılarından dolayı teşekkür ederim.)

Dr. Hagen Sanholzer (Prof. Dr., Leipzig Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Bölümü, Leipzig, Almanya)
Dr. Hakan Yaman (Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, Antalya)

Alman sağlık sistemi çalışan ve işveren tarafından finanse edilen sosyal sigorta tarafından taşınır. Nüfusun %90?a yakını kanuni sağlık sigortası (KSS) güvencesi altındadır. Ödenen primler kişilerin gelirine göre belirlenmektedir. Aile üyeleri belirli koşullar altında prim ödemeden sigortalıdırlar. Sigorta ödenen prime bağlı olmaksızın, gerekli, yeterli, amacına uygun ve ekonomik sağlık hizmetini karşılar. Ek ödemeler ile kanun koyucular sağlık hizmetlerinin aşırı kullanımını engellemiş bulunmaktadır. Toplumun % 9?u özel sigortalıdır. Özel sigortalar hizmet çerçevesine, sağlık düzeyi, cinsiyet ve sigortaya bağlanma yaşına göre prim alır. Alman vatandaşlarının %80?i aldıkları sağlık hizmetlerini iyi ile mükemmel arasında değerlendirmektedirler. Hekimlik mesleği toplumda hala en saygın meslek konumundadır.

Devlet (Parlamento ve Sağlık Bakanlığı) mevzuatı hazırlamaktadır. Uygulama ise hasta sandıkları ve hizmet verenler [hekim sendikaları (regionale Kassenärztlichen Vereinungen) ve hastane dernekleri (Krankenhausgesellschaften)] tarafından yapılmaktadır. Kendi aralarında hizmetlerin biçimi, bedelleri ve bütçeler ile ilgili anlaşmalar yapmaktadırlar. Devlet ise sağlık müdürlükleri, devlet hastaneleri ya da yüksek öğretim hastaneleri ile hizmet sunmaktadır.

Almanya tıp teknolojisi ve gen teknolojisi konularında 2. sırayı alır. Her 9 çalışandan biri (80 milyon nüfustan 4.2 milyon kişi) sağlık işletmelerinde çalışmaktadır. Hekim muayenehaneleri ve hastaneler yüksek derecede teknolojiye sahiptir. Almanya?da bulunan 2239 klinikte 560.000 yatak bulunmaktadır. Hekim başına 269 kişi düşmektedir. 79.886 öğrenci Tıp öğrenimi görmektedir.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri

Birinci basamak sağlık hizmeti ile ikinci basamak sağlık hizmeti ayırımı keski n olmakla birlikte her iki alanda da uzmanlar çalışmaktadır. 125.317 hekim ve 203.000 hekim yardımcısı serbest muayenehanelerde görev yapmaktadır. 17 hekim sendikası aracılığıyla ücretlerini hastalık sandıklarından almaktadır. Hekim sendikaları hastalık sandıkları ile görüşmelerde güçlü olmakla birlikte, üyelerinin sunmuş olduğu hizmetlerinin kalitesini ve ekonomikliğini denetlemekle mükelleftir. Yılda dört kez, yani 3 ayda bir hekimlere o süre zarfından baktıkları hastaların sayısına ve tedavi derecesine göre ücretleri ödenir. Hekimlerin faturalarını inceledikleri gibi, reçete edilen ve istemde bulunulan işlemlerin maliyetleri kontrol edilir ve hekim önerilen üst sınırı geçtiği takdirde fiyat indirimine gidebilir. Sendika hekimler tarafından finanse edilen resmi daire gibi çalışmaktadır. Hekimlerin çıkarları ise meslek odaları tarafından savunulur. En büyük meslek odası, ev doktorlarının (aile hekimliği) odasıdır (BDA) ve 21.000 üyesi bulunmaktadır. İki akademik meslek derneği ise (DGAM ve SGAM) tabip odaları ile birlikte mesleki disiplinin gelişimini sağlamakla yükümlüdür. Ev doktoru olabilmek için 6 yıllık Tıp eğitiminden sonra, 2 yılı aile hekimliğinde olmak üzere 5 yıl ihtisas yapmak ve sınavı başarıyla tamamlamış olmak gerekmektedir. İhtisas yapmadan ev doktorluk yapmak olanaksızdır. Eskiden birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan 3 hekimlik (pratisyen, dahiliye ya da pediatri) kaldırılmıştır.

Aile Hekimliği Reformlarla Kuvvetlendirilmektedir.

Bugüne kadar aile hekimleri serbest hekim olarak çalışmaları mümkün olmaktaydı. Önümüzdeki yıldan itibaren başka işletmeciler adına çalışmak ve sağlık merkezlerini kurmak mümkün olacaktır. Hastane ile ofis arasında ayırım da kaldırılacaktır. Bu aile hekimlerine sağlık hizmetlerinde koordinatör olarak daha fazla güç sağlayacağı gibi, diğer uzmanlarla da rekabet fırsatını da artıracaktır.

Ev doktoru muayenehanesinin donanımını kendisi almak ve personelinin maaşını kendisi ödemek durumundadır. Ancak serbest hekim olarak hastane çalışan hekimlere göre daha fazla geliri olmaktadır. Ev doktorlarının 3 aylık hasta kapasiteleri ortalama 1079 hastadır. Hasta başına 50 Euro ve muayenehane masrafları %50 oranındadır. Çalışma süreleri ise nöbetler ve acil hekimlik hizmetleri dahil ortalama 55.98 saat/haftadır. Hasta görüşmeleri için 32.22 saat/hafta ve idari işleri için 8.18 saat/hafta zaman harcanmaktadır. Bu çalışma süresi hekimler tarafından fazla bulunmaktadır (bkz. Şekil 1).

Gündelik İşler

Hasta üç aylık dönemin başında çipli kartını ev doktoruna kayıt olurken vermektedir. İlk hekim müracaatında hasta 10 Euro ek ödeme vermektedir. Uzmana gitmeden önce ev doktoruna başvuran hasta, sevk edildiği takdirde diğer görüşmeler ücretsizdir. Bu uygulama ev doktorunun kapı kontrol rolünü oldukça güçlendirmiştir. İlk başvurudan sonra hastanın kesin tanısı konulana kadar 2-4 kez muayenehaneye gelmektedir. Kronik hastalıklarda daha sık olmaktadır. Leipzig Üniversitesinde yapılan araştırmalar doktora yapılan başvuruların yarısı akut nedenle olmaktadır. Diğer yarısı ise uzun süreli bakım ile ilgilidir. Genelde hastaların sorunları ilk başvuruda çözülür ve hasta gereksiz yere kontrole çağrılmaz. Üç aylık dilimlerin sonunda hekim hastaların kayıtlarını kontrol eder ve gereğinde ücret kodlarını ekler. Ücretini almak üzere faturasını sendikaya gönderir. Hastalar genelde hekimini sık değiştirmedikleri için hastalarının hepsini tanır ve hastalarının %80?i aile hekimlerinden memnundur.

Kaynak

http://www.bundesaerztekammer.de/30/Aerztestatistik/03Statistik2005/00Statistik/index.html

Litvanya hakkında genel bilgi
Tarihçe
-Birinci basamak sağlık hizmetlerinde reform 1991 yılında başlamış
-1992′ de üniversitelerde departmanlar kurulmuş
-Aile Hekimliği, 1995′ te ilk mezunlarını vermiş
-1996′ da Aile Hekimleri Birliği (College) kurulmuş
-Aile Hekimleri’ nin yeniden eğitilmeleri (retraining to family phy-sicians) 1997′ de başlamış ve 2005′ te tamamlanmış
-Aile Hekimliğinde ilk “doctorship” 1997′ de başlamış. 2001′ de tamamlanmış/başarılmış (accomplished)
-1997′ de Aile Hekimliği Dergisi (derginin adı verilmemiş, professional journal diye geçiyor) yayına başlamış
-1997′ de sağlık sigortası (sickness funds) başlamış (capitation; since 2003 mixed payment)

Litvanya’ da Tıp Eğitimi
•Temel Tıp Eğitimi ve 1 yıl süreli intörnlük dönemi
•Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi (Süre – 3 yıl)

9 rotasyon:
•Aile Hekimliği (16 ay);
•İç Hastalıkları (4 ay);
•Pediatri (3 ay);
•Obstetrik ve Jinekoloji (2 ay)
•Cerrahi (2 ay);
•Nöroloji (1 ay);
•Göz Hastalıkları (1 ay);
•Cildiye ve Zührevi Hastalıklar (1 ay);
•Elektif rotasyon (1 ay).
•Sürekli tıp eğitimi

Mevcut Durum
•2200 aile hekimi (tahmini sayı. bunların %80′ i Aile Hekimi olarak çalışıyor, 1600 kişiye bir hekim düşüyor)
•300′ den fazla birinci basamak sağlık birimi (Bu rakam 1998′ de 153′ tü; bunların yaklaşık 150′ si özel sektöre ait)
•Tüm nüfusun %75′ inden fazlasının bir aile hekimi var
•2 Aile Hekimliği departmanı, 90 asistan
•Uzmanlık eğitimi 3 yıl sürüyor (Bu sürenin yarısı aile hekimliği eğitimi ve uygulaması için kullanılıyor)
•12 Aile Hekimliği doçenti (doctorship)
•1 dergi (peer-reviewed)
•2 profesyonel organizasyon (Litvanya Genel Pratisyenler Koleji WONCA üyesidir ve 400 üyesi mevcuttur.)

BBSH’ nin geliştirilmesi için planlar
•Hizmet başına ücret (devam ediyor)
•Hizmet kalitesinin takibi ve başarının teşvik edilmesi (kağıt üzerinde)
•BBSH ağının alt birimlerinin birleştirilmesi (Further defragmentation of PHC network)
•Bireysel ve toplumsal sağlık hizmetleri arasındaki kooperasyonun güçlendirilmesi (kağıt üzerinde)
•BBSH ile diğer branşlara ait sağlık hizmetleri arasındaki kooperasyonun güçlendirilmesi (e-sağlık, kağıt üzerinde)
•Bağımsız kuruluşların geliştirilmesi (kağıt üzerinde)

Sorunlar
•Birinci basamak reformunun erken evrelerinde politikacıların yeterli istek ve iradeyi göstermemiş olmaları
•BBSH sağlayıcı sayısında eksiklik
•Bürokratik iş yükü (Overload of paper job) (konsül-tasyon süresinin %60′ ını kağıt işleri almaktadır)
•Toplumdaki tüketici zihniyet
•BBSH’ nin kapsamlı ve kaliteli olması için yetersiz teşvik
•Yetersiz finansman (1 yılda kişi başına yaklaşık 25 Euro). Finansman sorununa çözümler geliştirilmekte.
•Uzmanlık eğitimi sonrası klinik pratiği yapma zorunluluğu yok
•Aile Hekimlerine klinik dışı fonksiyonlar yüklenmesi
•Birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerinin henüz tam olarak ayrılmamış olmaları
Litvanya Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından 1999 yılında Litvanya Tıp Normu (Lithuanian Medicine Norm) yayınlanmıştır. Bu döküman Genel Pratik ile ilgili temel kavramları tanımlamakta, Genel Pratisyenlerin görevlerini, sorumluluklarını, haklarını ve asgari klinik becerilerini ayrıntılı bir şekilde düzenlemektedir.

Kaynak:
Prof. Leonas Valius, Department of Family Medicine, Kaunas University of Medicine., Litvanya

Nüfusu Türkiye’nin 23′ te biri olan Hollanda’ da 8500 aile hekimi görev yapmaktadır. Aile hekimlerinin (AH) ?kapı kontrol (gate keeper)? sorumlulukları bulunur ve has-talar sadece bir aile doktoruna kayıtlıdırlar. Kural olarak aile hekimliği ofisleri otomobille 10-15 daki-ka içerisinde erişilebilir olmalıdır; ki nüfus yoğun-luğunun Türkiye’ den 22 kat daha fazla olan Hollan-da’ da bu durum daha kolay olmaktadır (km2 başına 385′ e 85 kişi düşmektedir). Her bir AH, ortalama 2300 hastadan sorumludur. Hastalarının %73′ ü her yıl muayeneye başvurur.1,2 Uzman ve hastanelerin sağladığı tedavi edici hizmetler en çok sağlık har-camasına neden olsa da AH’leri kendisine başvuran sağlık sorunlarınının %95′ ini çözer. Uzmanlara sevk oranı %3 ve diğer birinci basamak çalışanlarına sevk oranı %2′dir (örn. fizyoterapistlere).3,4 AH’ lerinin uzmanlara oranı geçmiş yıllar boyunca sabit kalmıştır ve 0.8 AH’ ne 1 uzman düşmektedir.4

AH, ortalama bir çalışma gününde hastalar ile 10 dakika görüşür; bu telefon konsültasyonu, ilaç reçeteleme ya da ev ziyaretleri biçiminde olabilir. Gündelik hastaların bakımı yanısıra, servikal smear alma, astım/hipertansiyon kontrolü ve KOAH/ diyabet takibi gibi birincil, ikincil ve üçüncül koru-ma hizmetleri sunmaktadır. Birçok koruyucu sağlık hizmeti için hastane ile iyi bir işbirliği gerekmektedir (laboratuvar, görüntüleme teknolojisi). Tablo 1′ de AH başvurusu olan en sık on epizot görülmektedir.3 Gebe takipleri yavaş yavaş azalmaktadır. AH’ leri, sıklıkla kırsalda doğumların %5′ ini yaptırmaktadır.5 Mesai dışı çalışmalar küçük bir grupta oluşturulan nöbet rotasyonu sisteminden büyük AH koopera-tiflerine, AH kadrolarına doğru dönüşmek-tedir. Şu anda 125 AH kadrosu Hollanda’ da bu faaliyet sürdürmektedir ve %90′ ı Hollanda halkının mesai dışı hizmetini karşılamaktadır.6 Bir AH yılda 40 nöbet tutar ve haftada 47 saat çalışır. 2 Ofis sahibi bir AH’ nin yıllık geliri 92,500 ?’ dur ve bakımı üstlenilen hasta sayısına bağlıdır. Bu gelirden ofis masrafları ödenmek zorundadır (örneğin; ofis hemşiresi).

Hollanda Genel Pratisyenlik Koleji’ nin geliştirdiği 92 rehber bulunmaktadır ve AH’ lerin % 68′i buna göre tedavi düzenlemektedir.7 Kağıt hasta kayıtları yerlerini elektronik kayıtlarına bırakmıştır. AH’ lerinin % 80′ ini gündelik hasta bakımında bilgisayar kullanmaktadır.8 Grup ofisi işleten AH’ lerinin oranı % 45′ e çıkmıştır ve % 8′ i ek bir eczane işletmektedir. AH’ lerinin üçte biri kadındır; ancak bu rakamın artması beklenilmektedir, çünkü uzmanlık programlarındaki kadın oranı % 68′lere çıkmıştır.

İki çeşit çalışma olanağı bulunmaktadır: Kendi ofisini yürütme ya da başka bir AH tarafından çalıştırılmak. Sadece %11′ i ikinci durumu tercih etmektedir. Bunların çoğu kadındır ve kısmi zamanlı çalışmaktadırlar.2 Şu anda AH’ lerinin %47′ si kısmi zamanlı çalışmaktadır.

AH olabilmek için, önce dört yıllık tıp eğitimini tamamladıktan sonra, iki yıl intörnlük başarıyla yapılmalıdır. AH ihtisas programı üç yıl sürelidir. Bu yıl 1421 AH asistanı sekiz yerde eğitim görmektedir. Haftada bir kez uzmanlık eğitimi aldıkları programda bir günlük mesleki yetiştirme etkin-likleri bulunmaktadır. Haftanın arta kalan süresini AH ofisinde geçirirler. AH asistanları ilk ve üçüncü yılı AH ofisinde geçirirler. İkinci yılda altı ay acil, üç ay bakım evi ve üç ay uzmanlaşmış ruh sağlığı kliniğinde rotasyona giderler. Sağlık Bakanlığı bu sistemi finanse eder. Akademik kariyeri, kombine edilmiş klinik asistanlık ve araştırma eğitimi programı aracılığıyla yapmak mümkündür. Bu program altı yıl sürer ve çifte klinik ve araştırma derecesi ile mezun olmayı olanaklı kılar. Bu programa asistanların %2? si katılmaktadır.10

Gelecekte (2020 yılına doğru) AH’ lerinin sayısında yüzde dokuza varan büyük bir azalma görülecektir. Azalmanın nedenlerinin AH arasında kadınların sayıca artması ve kısmi zamanlı çalışmalara eğilimin fazla olması olduğu düşünülmektedir.4 Türkiye ve Hollanda’ da aile hekimliği uygulamaları karşılaştırıldığında coğrafi, kültürel ve diğer uzmanlık alanlarının etkileri bazı uygulamaların farklı yapılmasını gerekli kılmaktadır. Evrensel AH’ ne ilişkin ilkelerin ülkeler arasında farklılık göstermediğini söylemek mümkün olsa da ülkelerin farklı demografik özellikler sergilemesi; nüfus yoğunluğu arasındaki, hekim sayıları arasındaki, mevcut yetişmiş AH sayısındaki ve var olan AH asistan program-larındaki asistan sayısı arasındaki farklılıklar uygulama farklılığını da gerekli kılacaktır.

Kaynaklar

1.www.statline.cbs.nl
2.van den Berg MJ, Kolthof ED, de Bakker DH, van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen. 1-200. 2004. Utrecht, NIVEL.
3.Cardol M, van Dijk L, de Jong JD, de Bakker DH, Westert GP. Huisartsenzorg, wat doet de poortwachter? Braspenning JCC, et al., editors. 2004. Bilthoven/Utrecht, NIVEL/RIVM. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht.
4.Dutch Health Care Performance Report 2006. Westert GP, Verkleij H, editors. 1-189. 2006. Bilthoven, National Institute for Public Health and the Environment.
5.Wiegers TA. General practitioners and their role in maternity care. Health Policy 2003; 66(1):51-59.
6.van Uden CJ, Nieman FH, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, Crebolder HF. General practitioners’ satisfaction with and attitudes to out-of-hours services. BMC Health Serv Res 2005; 5(1):27.
7.Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg belicht. Braspenning JCC, Schellevis FG, Grol RPTM, editors. 2004. Utrecht/Nijmegen, WOK/NIVEL.
8.Hiddema-van de Wal A, Smith RJ, van der Werf GT, Meyboom-de Jong B. Towards improvement of the accuracy and completeness of medication registration with the use of an electronic medical record (EMR). Fam Pract 2001; 18(3):288-291.
9.Muysken J, Kenens RJ, Hingstman L. Cijfers uit de registratie van huisartsen peiling 2006. 1-36. 2006. Utrecht, NIVEL.
10.olde Hartman TC, Poels PJP, Licht-Strunk E, van Weel C. Combined residency and research training program: bridging the gap between medical knowledge and clinical practice in family medicine. Unpublished work. 2007.

Yazarlar:

Dr. Cam Van WAYENBURG (Aile Hekimliği Asistanı, Nijmengen Radabound Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Nijmengen, Hollanda)
Dr. Chris Van WEEL (Prof. Dr., Anabilim Dalı Başkanı, Nijmengen Radabound Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Ab. D., Nijmengen, Hollanda; WONCA Seçilmiş Başkanı)
Dr. Hakan YAMAN (Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi,
Aile Hekimliği Ab. D., Antalya)

İsmail KASIM*, Yusuf ÜSTÜ*, A.Reşat DOĞUSAN*

* Uz. Dr. Sağlık Bakanlığı TSH Genel Md,

Özet

Aile hekimliği uygulamasında işleyişin Dünya örnekleri de göz önünde tutularak, ülkemize has bir örnekleme yapılması zaruridir. Bu yazıda Küba’da özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde aile doktorluğu hizmetlerinin sunumu özetlenmeye çalışılmıştır.

Anahtar sözcükler: Birinci basamak sağlık hizmetleri, aile hekimliği, Küba

Summary

It is obligatory to make a sampling that is characteristic force our country regarding the application of family practice implementation taking in to account the samples in the World. In this paper it is tried to summerize the primary health care system and Family Practice in Cuba.

Key words: The primary health care system, Family Practice, Cuba

Giriş

1959 yılında mevcut 6000 hekimin çoğu özel hekimlik yaparken ve şehir merkezinde çalışırken, 2004 yılında mevcut 68.155 hekimin 32.060’ı kırsal alanın tamamını kapsayacak şekilde aile hekimliği uygulaması yapmaktadır.

Genel Bilgiler

Toplam nüfus , 2002: 11,271

Yıllık nüfus artış hızı (%), 1992 – 2002: 0.4

60 yaş üzeri nüfus oranı, 2002: 14.5

Toplam doğurganlık hızı, 2002: 1.6

Kişi başı GSMH (Dolar)2001: 3.168

Toplam sağlık harcamaları, GSMH % olarak, 2001: 7.2

Sağlık Göstergeleri

Bebek ölüm hızı 1959 yılında 1.000 canlı doğumdan 60’ın üstünde iken, 2003 yılı sonunda bu rakam 6,3’e düşmüştür. Çocuk ölüm hızı 1.000’de 8’e, düşük doğum ağırlıklı bebek sayısının %5,5’e, anne ölüm hızı ise 10.000’de 5’e inmiştir. Yaşam beklentisi 60 yıldan 76 yıla çıkmıştır. 13 hastalığa yönelik bağışıklama programı yapılmıştır.

Sıtma, polio, neonatal tetanoz, difteri, kızamıkçık ve kabakulak gibi birçok hastalık eradike edilmiştir. Ayrıca enfeksiyon hastalıkları nedeniyle mortalite hızı 100.000’de 14,3’den 6,4’e inmiştir.

Sağlık Sistemi

Ulusal sağlık sistemlerinin en üst seviyesinde Ulusal Meclis Devlet Konseyi ve Bakanlar Kurulu vardır. İl ve belde meclislerine bağlı olarak hastaneler olduğunu gibi bazı hastaneler ve araştırma enstitüleri doğrudan Sağlık Bakanlığı’na bağlıdır. Poliklinikler ve aile doktorları belde meclislerine bağlıdır.

Küba sağlık sistemi herkesi kapsar, ücretsiz ve erişilebilirdir. Gayri Safi Milli Hasıla’nın % 6,8’i sağlığa ayrılmaktadır. 2004’te sağlık harcaması 174,9 milyon dolardır..

Sağlık İşgücü

Toplam 407 bin sağlık çalışanı vardır. Bunun 68.155’i hekimdir. Bu hekimlerin 32.060’ı aile hekimidir. Diş hekimi sayısı 10.219, hemşire sayısı 83 bin, sağlık teknisyeni sayısı 48.668‘dir. 1000 kişiye 6,1 hekim düşmektedir. Sağlık hizmetinin 444 poliklinikte, 14671 aile hekimi ofisinde, 162 diş hekimliği merkezinde ve 267 hastanede verilmektedir. Ülkede ayrıca 272 doğumevi, yaşlılar için 144 huzurevi, engelliler için 32 bakımevi, 75 kan bankası ve 13 araştırma enstitüsü vardır. Diş hekimliği fakültesinin sayısı 4’tür. 33 politeknoloji enstitüsü, bir de halk sağlığı okulu bulunmaktadır.

Eğitim

Küba’da tıp eğitimi 6 yıldır. 2 yıl daha aynı merkezde çalışarak hekimlerin genel tıp uzmanı yani aile doktoru olabilirler. Diğer branşlarda da uzmanlaşma ancak bu iki yıldan sonra mümkündür. Tıp eğitimi Küba’nın sağlık hizmetleri ihtiyaçları belirlenerek yapılmaktadır. Tıp Fakültelerinde 18 uzmanlık alanında eğitim verilmektedir. 25 yıl önce bir olan tıp fakültesi sayısı günümüzde 22 ‘ye çıkmıştır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri

Gebelik süresince 12 takip yapılmaktadır. Bu takiplerde ultrasyon, alfa feto protein, kan ve idrar tahlilleri, serolojik testler ve HIV tetkikleri yapılmaktadır. Yeni doğanlarda fenilketonüri, hipotiroidizm taramaları yapılmaktadır.

1960’lardan itibaren tıp okullarındaki eğitimi halkın ve ülkenin ihtiyacına göre yeniden düzenlenmiştir. Birinci basamak sağlık hizmetlerini kuvvetlendirmek için o zamana kadar ülkede olmayan genel tıp uzmanlığı başlatılmıştır. Tıp fakültesi sonrası hekimlerin iki yıl daha hizmet vermeleri sağlanmaktadır. Her aile doktoru yaklaşık 1000 kişiden sorumludur.

Aile doktorunun,

1. Koruyucu sağlık hizmetleri
2. Aşılama
3. Sağlığı teşvik (yaşam tarzı, beslenme eğitimi, egzersiz, tütün ve alkol kullanımının azaltılması)
4. Rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere 4 temel görevi vardır.

Kişiler sağlık hizmetinden yararlanmak için araştırma enstitüleri dışında aile doktorlarına, polikliniklere, hastanelere doğrudan başvurabilirler. Her polikliniğin bir bölgesi vardır. Bölge içinde aile hekimleri toplum ile içi içe ve sıcak bir ilişki içinde beraber çalıştıklarından, kişiler doğrudan diğer kurumlara başvurma yolunun açık olmasına rağmen başvurular daha çok aile hekimlerine yapılmaktadır.

Aile hekimliği uygulamasında rekabet veya ödüllendirme yoktur.Aile hekimlerinin, maaşları iyi düzeydedir. Son yıllarda hekimlerin eğitimi değiştirilerek, tüm hekimlerin Genel Tıp Uzmanı olmaları sağlanmıştır.

Kişinin aile hekimini seçme hakkı vardır. Ancak bölgelere atanan hekimlerin devamlı olarak halkla beraber olduğundan, bir bağ oluşmaktadır. Halkın genellikle böyle bir tercih kullanmadığı vurgulanmaktadır.

Polikliniğin 2,5 km çapında bir sorumluluk alanı vardır. Bu sorumluluk alanında 60’dan fazla aile doktoru hizmet vermektedir. Yakın olması nedeniyle aile doktorlarını tercih edilmektedir. Poliklinikte aile doktorları tarafından istenilen tetkiklerin yapılmaktadır. Uzman konsültasyonları ve çeşitli tedaviler yapılmaktadır. Aynı zamanda hemşire ve sağlık teknisyeni eğitimlerinin de yapıldığını, uzman hekimlerin poliklinikte hizmet vermenin yanında aile doktorlarının ofislerine giderek ihtiyaca göre hastaları muayene ettiklerini bu sayede aile doktorlarının eğitiminin devamlılığının sağlanmaktadır. Hem de çalışmalarının denetlenebilmektedir. Merkez de 1aile doktoru ve 1 hemşire çalışmaktadır.

Kadın doğum, çocuk, dahiliye uzmanları belirli günlerde aile doktorunun ofisine gelerek hasta muayene edebilmektedirler.Aile doktorunun ofisinde 1 bekleme salonu, 1aile hekimi odası, 1 muayene odası, birde uzman hekime ayrılmış bir alan mevcuttur. Ofiste basit bir ecza dolabı, jinekolojik masa, tartı, dosya dolabı ve diğer basit malzemeler vardır. Aile hekiminin yaklaşık 500 kişilik listesi vardır. Gebelerin ve bebeklerin takibine özel önem verilmekte ve sık sık ev ziyaretleri yapılmaktadır. Hastaneye sevklerde hastalar ile beraber gerekirse hastaneye gidilmektedir. Hastaneden geri bildirimlerin düzenli şekilde yapılmaktadır.

Yukarda ana noktaları belirlenen aile doktorluğunu uygulayan Küba’daki uygulamaların ülkemizde de uygulamalara ışık tutacağı düşünülmektedir.

Kaynaklar

1- T.C.S.B. Dış İlişkiler Dairesi Başkanlığı, Küba Sağlık Sistemini Yerinde İnceleme Bilgi Dokümanları ve Raporları

2- WHO, http://www.who.int/countries/cub/en/

Francesco Carelli*, Hakan Yaman**
*Aile Hekimliği Profesörü, Milano Üniversitesi, İtalya
** Doçent Dr., Akdeniz Üniversitesi, Tıp Fakültesi; Aile Hekimliği AD, Antalya

İtalya’da 60 milyon nüfus bulunmakta ve ulusal sağlık sistemi ile yapılan sözleşme ile 47000 aile hekimi görev yapmaktadır. Ücretlendirme kapitasyon esasına dayanır ve kapitasyon başına alınan ücret günümüzde yetersiz kalmakta ve ofis giderlerini içermektedir. Sağlık sigortaları işlev görmemektedir ve tatiller aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır. Bu sorunları aşmak için hekimler greve gitmiş olsalar da hekimler artık yılgın ve tükenmiş durumda.
Aile hekimliği eğitimi bazı üniversitelerde (Modena, Genova, Pavia, Udine, Bologna, Rome ve Milan) mezuniyet öncesi dönemleri de kapsamaktadır. Stajlar genelde 5. ve 6 sınıflarda gerçekleşmektedir. Birçok eğittmen üniversitelerin bulunduğu kentlere yakın yerlerde çalışmaktadır ve mezun olan hekimleri yapılandırılmış bir şema doğrultusunda değerlendirirler ve sıklıkla birinci basamağa özgü bazı yeterliklere sahip olmadıkları gözlenir, çünkü mezuniyet öncesi eğitimde aile hekimliği eğitimi bulunmamaktadır. Ancak akademik kurumlar bu konuda ikna olmuş değil, çünkü WONCA’nın ağlarının siyasi bir yaptırım gücü bulunmamaktadır ve EURACT’ın ağırlığı bu süreçte yeterli olmamaktadır.
Aile hekimliği uzmanlık eğitimi henüz gerçek anlamda bir uzmanlık eğitimi değildir . Üç yıl süren ve 1 yılı ofiste geçirilen bir kurstur. Bu program sadece İtalya’nın bazı bölgelerinde uygulanır. Başka yerlerde bu 2 yıldır ve bazılarında hiç yoktur. Bu durum yöreler arasında eşitsizlik yaratmaktadır. Yeni gelişmeler ulusal yapılandırılmış bir uzmanlık programının geliştirilmesi ve bakanlığın bu disiplini bir uzmanlık olarak kabul etmesi yönündedir.
Sürekli tıp eğitimi, ulusal sağlık sistemi ile sözleşme imzalayan aile hekimleri için zorunludur. Beş yıllık süre içerisinde 150 kredi toplamak durumunda olan hekimler akredite olan bilimsel etkinliklere katılırlar. Ancak sürekli tıp eğitimi sistemi henüz tatmin edici değil ve geliştirilmelidir. Kongrelere daha etkin katılım ve uzaktan eğitim yanı sıra müfredatların akreditasyonu şarttır.
Ulusal sağlık sistemi İtalya’da zor dönemlerini yaşamaktadır. Birçok hizmet ve ödemede kesintiye gidiyor, davalar açılıyor ve çatışmalar yaşanıyor. Hekimler de bu süreçten etkileniyor ve yıllardır tükenmişliğin eşiğinde yaşamaktadır. Buna bir örnek olarak, geçen sene Floransa’da düzenlenen WONCA kongresi’dir. Sağlık sistemindeki gelişmeler ışığında, kongre sponsorluklarına izin verilmemeiştir ve firmalar caydırılmıştır ve aile hekimliği 2. plana atılmıştır, ancak vergi denetiminde ilk sıralarda yer almaktadır.
Floransa’da düzenlenen WONCA kongresi İtalya’da aile hekimliğini Avrupa düzeyine çıkaran bir etkinlik olmuş ve eğitim veren ve araştırma yapan bir disiplin olarak tanımlanmasını sağlayan bir disiplin olarak tanımlanmasını sağlamıştır.
EURACT İtalya’da en yaygın ve basında en görülebilir network organizasyonudur. Giderek genişleyen bu network aracılığıyla İtalya’da mezuniyet öncesi eğitimi ve aile hekimliği uzmanlık eğitimine ilişkin ulusal düzeydeki sorunların çözülmesi ve gereksinimlerin giderilmesi beklenilmektedir. EURACT’ın geliştirdiği eğitim gündemi/ajandası İtalyanca’ya çevrilmiş olup, üniversitelerde uygulanılmaya çalışılmaktadır. WONCA Italy isminde bir network kurulmuştur buna ek olarak ve mezuniyet önce ve mezuniyet sonrası aile hekimliği eğitimi ile ilgili dernek ve toplulukları tek çatı altında toplama çalışmaları başlanılmıştır. Bu networkte eğitime ilişkin bazı temel belgeler hazırlanıp, politiklar geliştirilecektir.
Kurulan bu networkler sürecin sadece nüvesini oluşturmaktadır. Asıl önemli olan uluslarlarası ilişkiler ile ilgisi olyana, ingilizce bilmeyen, mevcut koşullar ile ilgisi olmayan, eğitim almaya ya da kariyer yapmaya istekli olmayan, eğitim vermeye istekli olmayan ve araştırmayan aile hekimlerini ikna etmek ve kazanmaktır.
Çalışma koşullarının zorluğu ve kalite ve ödemelerinin kısıtlanması; medyanın hekimlere saldırısı ve hekimlerin sağlık hizmetlerinin kötü gidişatından sorumlu tutulmaları aile hekimlerinin çalışma şevkini kırmaktadır. Birçok hekim emekli olmayı yeğlemektedir ve genç hekimler aile hekimliğini ilk seçenek olarak görmemektedirler.

References

1. Carelli F. et al. The EURACT Educational Agenda of General Practice / Family Medicine. Italian version _ Noventa di Piave ( Venice ). 2006.
2. Carelli F. News from Italy. Eur J Gen Pract. 2007;13(1):44-5.
Carelli F. Turbulent times in Italian general practice.- Br J Gen Pract. 2005; 55(519):804.
3. Carelli F. Doctors are tending to be perceived as inherently bad.- BMJ. 2004; 14;(328):407.
4. Carelli F. Why a medical student (still) wants to become a GP. – Br J Gen Pract. 2003 Apr;53(489):329.

Lopez-Abuin JM, Garcia-Iglesias MC, Yaman H.

İspanya anayasası (43. madde) (1), ulusal sağlık hizmetlerinin (NHS) bir halk modeli çerçevesinde uygulanmasını zorunlu kılar. Bu model birincil bakım ve ikincil bakım olarak düzenlenmiştir (14 sayılı Kanun, Ulusal Sağlık Bakımı.1986) (2). Aile hekimliği olarak kabul edilebilenbirincil bakım, topluma doğrudan ulaşılabilir ilk temas noktasıdır. İkincil bakım ise uzmanların bakımı üstlendiği ve ulaşılabilirliği çoğu kez birincil bakım tarafından düzenlenen ve kapı kontrol modelinden etkilenen bir basamaktır. Sağlık bakım gereksinimlerinin karşılanması üzere yapılan başvuruların %95’i bu basamağadır. NHS tüm hastalara hizmeti ücretsiz sunar. Birinci ve ikinci basamakta yapılan muayene masraflarının %7’si toplum tarafından ödenir ve hastane ilaçları hariç diğer masrafları ve ilaçlar ücretsizdir (emekliler, dullar, engelliler ve özel gruplar için her şey ücretsizdir).

Birincil bakım hizmetleri Birincil Bakım Merkezleri (PCHC) tarafından sunulur ve 5- 8 aile hekimi ofisi, 3-5 hemşire ofisi, 1 pediatri ofisi, 1 ebe ofisi, 1 sosyal hizmetler uzmanı ve 2-3 elemanı ile yönetici ofislerinden oluşmaktadır. Daha büyük PCHC’de eczacı, fizyoterapist, diş hekimi ve diğer yardımcı personel kadroları bulunur. PCHC’ler 6-10 bin nüfustan sorumludurlar. Çalışma saatleri dışındaki hizmet aynı PCHC’lerde ya da 25.000 nüfusun altında yerler ya da büyük merkezlere 1,5 saatten kısa mesafede bulunan yerlerde özel acil PCHC’lerde hizmet verilir.

Tek kişilik ofisler İspanya’da pek bulunmaz, az nüfuslu kırsal bölelerde küçük PCHC’ler bulunur ve izole PCHC’lerde ( birincil bakımın ulaşılabilirliği 20 dakikadan az bulunmalıdır) bir hekim ve bir hemşirenin birlikte çalışır. Hastalar PCHC’lere yılda ortalama 7 kez başvurur (yarısı ayda bir ziyaretten daha fazla) ve müracaatların yarıya yakını hastalık nedeniyle yapılmıştır.

Çalışma saatleri normal olarak 08’den 15’e kadardır. Kırsal bölgelerde çoğunlukla 15-22 saatleri arasında da çalışılır. Ücretler NHS tarafından ödenir ve yılda 40 – 60 bin Euro arasında değişir. Ücret değişiklikleri, tam gün NHS’de çalışma, deneyim (yıl olarak), kaydedilmiş hasta sayısı, hedeflere uyum sağlama, izolasyon düzeyi, saat dışı uygulamalar, yerine birisinin vekaleten bakmış olması gibi faktörlere bağlıdır. Sağlık hizmetleri 17 özerk bölgeden yönetilir. Zaman kısıtlılığı en çok sözü edilen sorunlar arasındadır. Bürokratik işler (görüşme süresinin üçte birini oluşturur), hasta listesinin uzunluğu (aile hekimi başına ortalama 1500 hastanın bulunması) hekimleri zorlamaktadır. Zaman kısıtlılığı STE, topluma dayalı etkinliklerinin yürümesini ve araştırma çalışmalarını olumsuz etkilemektedir. İspanyol aile hekimlerinin görevleri ve etkinlikleri birincil bakımın hizmet potföyünde yer almaktadır (3).

Türkiye gibi benzer nüfus yoğunluğu sahip olan İspanya’nın (82 kişi/Km2, Avrupa Birliğinin en düşüklerinden biri) 2997 yılı itibariyle NSH’ninde 30.066 aile hekimi çalışmaktadır. Yüz bin kişiye 74 sağlık çalışanı düşmektedir. Bu gerçekte kabul edilebilir bir sayı gibi görünse de insan kaynaklarındaki gözlenen açık düşündürücüdür. NHS eleman sıkıntısı çekebilir yakın zamanda..

Aile hekimliği eğitimi mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimine dayanmaktadır. Özgün Aile Hekimliği Eğitim Program 1995 yılından beri varlığını sürdürmektedir4. İspanya’da 4 yıl olan ihtisas eğitimi (AB ülkelerinde bu süre 2 ila 5 yıl arasında değişmektedir.) tüm birincil bakımda çalışacak olan hekimlere şart koşulmuştur.

Toplum içerisinde yapılan anket çalışmaları 5,6 en yüksek hasta memnuniyetinin birincil bakım ve özellikle doktorlar için olduğu gözlenmiştir. Memnuniyeti ikincil bakımın7 eksikliği, tetkik ve cerrahi randevularının yakın zamanda veriliyor olması, ikincil bakım görüşmelerinin azlığı ve hastane yatakları azlığı olduğu düşünülmektedir. Aile hekimliğinin etkinliğinin temelini İspanya’nın, eski AB 15 ülkelerinde olduğu gibi, hastane yatakları ve kabulleri daha az olması ve hasta için en ucuz maliyetlerde hizmet sunulması oluşturmakta ve bu hasta memnuniyetini üst düzeyde tutmaya yarayacak bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.

Kaynaklar:

1. Spanish Constitution. Constitución Española. Available online (spanish):
http://www.constitucion.es/constitucion/castellano/index.html

2. General Law for Healthcare. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Jefatura del Estado (BOE n. 102 de 29/4/1986). Available online (spanish):
http://www.boe.es/g/es/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=1986/10499

3. Services Portfolio for Primary Care. Aguilera M & cols. Cartera de Servicios de Atención Primaria: definiciones, criterios de acreditación, indicadores de cobertura y normas técnicas. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Area de Estudios, Documentación y Coordinación Normativa. Instituto Nacional de la Salud. 4ª edición. Madrid, 2001. Available online (spanish):
http://www.ingesa.msc.es/fr/estadEstudios/documPublica/pdf/cartera.pdf

4. Family Medicine Education Program. Programa de la especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Educación y Cultura. Comisión Nacional Medicina Familiar y Comunitaria. 2002. Available online (spanish):
http://www.gencat.net/salut/ies/mfc/Du30/html/ca/dir1734/dn1734/progrma_especialidad.pdf

5. Health barometer. Barómetro sanitario. Información anual. Instituto de Información Sanitaria. Centro de Investigaciones Sociológicas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, March 22nd 2007. Available online (spanish):
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informeAnual.htm

6. Perceived quality by patients inquest in Galicia. Encuesta de calidad percibida por los pacientes en Galicia 2000-2001. Xunta de Galicia. Santiago, 2002.

7. Spain 2007 report: a Community reality interpretation. Informe España 2007: una interpretación de su realidad social. Fundación Encuentro. CECS. Madrid, 2007.

Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Aile Hekimliği Daire Başkanlığı Koordinasyonunda 30 Mart – 8 Nisan 2009 tarihleri arasında sürecek olan Aile Hekimliği 1. aşama uyum eğitimlerinin katılımcı eğitimleri devam ediyor.

Tilmen Otel’de başlayan ve aile hekimi adaylarının da katıldığı eğitimin açılış konuşmasını Sağlık Müdür Yardımcısı Dr. Serdar Tolay yaptı. Dr. Serdar, Tolay, Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın yürüttüğü Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde Aile Hekimliği 1. Basamak sağlık hizmetlerinde pilot uygulama olarak başladığı ve birçok ilin katılımıyla programın genişletildiği, önümüzdeki süreçte tüm illerin katılımıyla devam edeceğini belirtti. Gaziantep’te geçiş sürecinde yaklaşık 750 hekimin aile hekimliği 1. Aşama uyum eğitimlerine katılacağını söyleyen Dr. Serdar Tolay’ın ardından Aile Hekimliği İl Koordinatörü Prof.Dr. Füsun Ersoy da Aile Hekimliliği’nin gerekliliği, eğitiminin amaçları ve eğitim sürecinin aşamaları hakkında bilgi verdi.
1. Basamak sağlık hizmetlerindeki aile hekimliği uygulamasıyla; vatandaşların daha kapsamlı sağlık hizmeti alması sağlanacak, kişi başına düşen sağlık giderleri azaltılacak ve hekim-hasta ilişkilerinde daha kaliteli hizmet anlayışı getirilecek. Sağlık Bakanlığı’nın katkılarıyla Sağlık Müdürlüğü tarafından yürütülecek olan eğitimler ve geçiş hazırlıkları da tamamlandıktan sonra Gaziantep’te de Aile Hekimliği uygulaması başlayacak.

Siirt İl Sağlık Müdürü Dr. Erol Emre Ömür, aile hekimliği uygulamasının bu yılın Temmuz ayında başlayacağını söyledi.

İl Sağlık Müdürü Ömür, Türkiye genelinde 30 ilde uygulanan aile hekimliği hizmetinden 16 milyondan fazla vatandaşın yararlandığını belirterek, “Yapılan araştırmalar aile hekimliği ile birici basamak sağlık hizmetlerinde kalite artışının daha da hızlandığı ve bunun sonucunda gerek vatandaş, gerekse sağlık çalışanı memnuniyetlerinde belirgin artışlar olduğunu ortaya koymuştur. Uygulamanın tüm ülkeye yaygınlaştırılması çalışmaları bir plan dahilinde sürdürülmektedir” dedi.

Aile hekimliği uygulamasıyla birinci basamak sağlık hizmetlerinin kalitesini artırmak, herkese kolay ulaşılabilir, sağlık personelinin dengeli dağıtımının sağlandığı, ‘kişi merkezli bir hizmet’ sunmanın amaçlandığını kaydeden Ömür, “Ortalama hekim başına kişi sayısı 3 bin-3 bin 500 olarak hedeflenmiştir. Siirt ili olarak, 2009 yılı ikinci yarısında aile hekimliği pilot uygulamasına geçiş planlanmaktadır. Bu konudaki çalışmalar Nisan 2008′de başlatılmış ve ilgili tarihten bu yana değişik seviyelerde ve
şekillerde devam etmektedir. Çalışmalar kapsamında ilimiz sağlık müdürlüğü bünyesinde çalışan 81′i pratisyen, 2’si uzman hekim olmak üzere toplam 83 hekimimize Batman’da aile hekimliği birinci aşama uyum eğitimi verilmiş olup, eğitim almak için başvuran 40 pratisyen, 16 uzman hekim olmak üzere toplam 56 hekimimize daha Batman’da eğitim verilmesi planlanmaktadır” diye konuştu.

Türkiye genelinde pilot seçilen 24 ilde başlatılan Aile Hekimliği uygulamasında, Osmaniye’nin örnek il olduğu bildirildi.

İl Sağlık Müdürü Dr. Mehmet Cingöz, yaptığı açıklamada, uygulamanın ve sistemin çalışması açısından Aile Hekimliği uygulamasında, Türkiye’nin en başarılı ilinin Osmaniye olduğunu belirterek, “Pilot il olarak başladığımız Aile Hekimliği uygulamasının birinci yılını geride bıraktık. 14 Ocak 2008 tarihinde pilot il olarak Aile Hekimliğine geçtiğimiz uygulamada, Sağlık Bakanlığı’nın açıklamasına göre Türkiye’ye örnek gösterilen bir il olduk. Çeşitli konularda yaptığımız değerlendirmeye göre, 2006 ve 2007 yıllarına göre vatandaşlarımızın, ikinci basamak olarak bildiğimiz sağlık ocakları poliklinik hizmetlerine 300 binden fazla başvuru yaptığını tespit ettik. Bu da gösteriyor ki, Aile Hekimliği sayesinde diğer hastanelerin polikliniğinde 300 bin kişilik düşüş kaydedildi. Sevk oranları 2007 yılında 3.8 iken bu oran 1.1′e düşmüştür. Bundan da vatandaşlarımızın aile hekimlerine güvendiği ve sistemin sağlıklı bir şekilde çalıştığı anlaşılıyor. Aile hekimliğinde uyguladığımız otomasyon sistemi, şu anda ilimizin tüm ilçelerinde uygulanıyor” dedi.
Aile Hekimliği uygulaması ile Osmaniye’de ortalama 3 bin 500 nüfusa bir hekim düştüğünü ve 134 Aile Hekimliği biriminin hizmet verdiğini ifade eden Dr. Cingöz, şunları kaydetti:

“Aile hekimlerimizin 62’si Osmaniye merkezde, 34′ü Kadirli ilçesinde, 22’si Düziçi ilçesinde, 6’sı Bahçe ilçesinde, 5′i Sumbas ilçesinde, 4′ü Toprakkale ilçesinde ve 1′i de Hasanbeyli ilçesinde hizmet vermektedir. Ayrıca mevcut sağlık ocağı binaları, aile hekimlerinin hizmet vereceği Aile Sağlığı Merkezleri’ne dönüştürüldü. Aile Hekimi, ulaşılabilirliği en kolay olan hekimdir.”